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Montag, 02.10.2017

Fettabsaugung – wie geht das?

Es gibt Menschen, die per Vererbung ausgeprägte Fettablagerungen an bestimmten Körperstellen aufweisen. Diesen ist weder mit Diäten noch mit ausreichend Sport beizukommen. Hierzu gehören v.a. die Oberschenkelaussenseiten (Reiterhosen), die Oberschenkelinnenseiten, Bauch und Hüfte.

Durch eine gezielte Absaugung von überschüssigen Fettzellen an diesen Stellen kann die Körpersilhouette verbessert werden. Eines muss man jedoch sehr deutlich sagen: die Fettabsaugung ist kein Mittel zur Gewichtsreduzierung. Die besten Ergebnisse lassen sich dann erzielen, wenn die Patienten ansonsten schlank sind und man «nur» die Problemregion gezielt bearbeiten kann. In einem ausführlichen Gespräch werden die operativen Möglichkeiten und Erwartungen des Patienten besprochen.

Bei der von mir angebotenen Technik kann die Operation meist ohne Narkose, nur in lokaler Betäubung ambulant in der Praxis durchgeführt werden. Über kleinste Schnitte, welche vorher betäubt wurden, wird eine spezielle Flüssigkeit unter die Haut eingebracht, die später die Absaugung der Fettzellen schmerzfrei möglich macht.

Durch einen Wasserstrahl, welcher mit Druck aus dem Ende der Absaugkanüle heraustritt, wird das Fett gelöst und gleichzeitig über die Seite der Kanüle abgesaugt. Je nach Region dauert die Operation selbst eine bis max. 2 ½ Stunden. Mit Vor- und Nachbereitung ist mit einem Vor- oder Nachmittag zu rechnen.

Die behandelte Region muss danach für einen Tag mit einer gewissen Kompression verbunden werden, anschliessend müssen die Patienten ein Kompressionsmieder für etwa 5 bis 6 Wochen tragen, welches wir vor der Operation passgenau abmessen und bestellen. Eine Arbeitsunfähigkeit besteht meist nur für 2 bis 3 Tage. Die Patienten sollten jedoch auf Sport für ca. 4 Wochen verzichten. Das Endergebnis ist nach etwa 3, manchmal auch erst nach 6 Monaten erreicht.

Die Kosten sind abhängig vom Aufwand und der Körperregion. Bei den typischen «Reiterhosen» belaufen sie sich auf etwa 3500 Franken.

Dr. med. Michael Kettenring

Freitag, 15.09.2017

Wussten Sie, dass am Spital Menziken Diabetesberatungen angeboten werden?

Bild: ZVG

Ziel der Beratungen
«Den Diabetes so weit wie möglich selbst in die Hand nehmen», dies ist für ALLE Beteiligten ein grosses Anliegen. Zusammen mit dem Spital Menziken bietet diabetesaargau individuelle angepasste Beratungen an, damit die Betroffenen (wenn nötig zusammen mit deren Angehörigen) den Umgang mit Diabetes im Alltag selbst bewältigen können. An erster Stelle bei den Beratungen sind immer die Ratsuchenden mit ihren Anliegen und Fragen zum Diabetes. Aber auch die ganzheitliche Betreuung zur Erhaltung der Lebensqualität, sowie die Verhütung von krankheitsbedingten Spätfolgen stehen bei den Beratungen im Zentrum.

Eine umfassende Diabetestherapie strebt die diplomierte Diabetesberaterin in enger Zusammenarbeit mit dem zuständigen (Haus)-Arzt an. Damit dieses Beratungsangebot in der Nähe genutzt werden kann, bietet Frau Maria Wilders, Diabetesfachfrau Höfa 1 und Pflegefachfrau HF, regelmässig am Spital Menziken Sprechstunden an.

Angebot durch diabetesaargau am Spital Menziken
Die Sprechstunden finden wöchentlich am Dienstag am Spital Menziken statt. Terminvereinbarungen können unter der Telefonnummer von diabetesaargau (062 824 72 01) vereinbart werden.

Asana Gruppe
Spital Menziken
5737 Menziken
Telefon 062 765 31 31
www.spitalmenziken.ch


Freitag, 11.08.2017

Die Ballenzehe

Bild: ZVG

Die Ballenzehe (Hallux valgus) stellt die häufigste Vorfussdeformität dar, die zur Vorstellung bei einem Orthopäden führt. Es handelt sich hierbei um eine zunehmende Fehlstellung der Grosszehe in Richtung Kleinzehen, bei gleichzeitiger Abweichung des ersten Mittelfussknochens Richtung Fussinnenrand. Dies führt zu den typischen, schmerzhaften Druckstellen durch das Schuhwerk. Die Patienten sind dadurch im Alltag in ihren körperlichen Aktivitäten oft erheblich eingeschränkt.

Frauen leiden häufiger unter einer Ballenzehe als Männer. Die Entstehung der Erkrankung wird aber durch mehrere Faktoren begünstigt. So können z.B. Schuhe mit hohem Absatz der Erkrankung Vorschub leisten, wenn eine familiäre Veranlagung besteht. Auch können Achsfehlstellungen der Beine oder Knick-Senkfussfehlstellungen die Entstehung begünstigen.

Anhand der geschilderten Beschwerden, der körperlichen Untersuchung und Mithilfe von Röntgenuntersuchungen des Fusses unter Belastung erfasst der Orthopäde das Stadium der Erkrankung.

Im Frühstadium können allgemeine Massnahmen die Beschwerden noch in ausreichendem Masse lindern und das Fortschreiten der Erkrankung verzögern. Der Arzt berät hinsichtlich Belastungsanpassung oder Wahl geeigneter Hilfsmittel, des geeigneten Schuhwerkes oder einer Schuhzurichtung. Auch kommen entzündungshemmende Schmerzmedikamente oder Salben zum Einsatz. In bestimmten Fällen kann begleitende Physiotherapie mit Muskelkräftigungs- und Dehnungsübungen sinnvoll sein.

In fortgeschrittenen Stadien kann die Operation die Achsfehlstellung korrigieren, einen Funktionsgewinn herbeiführen und vor allem die Schmerzsituation verbessern. Die Auswahl der richtigen Operationsmethode ist abhängig von der Ausprägung der Fehlstellung. Die Operation wird in der Regel im Rahmen eines kurzen Krankenhausaufenthaltes in Teilnarkose durchgeführt. Anschliessend erfolgt die Behandlung mit einem Spezialverband und die frühzeitige Mobilisation an Gehstützen mit Teilbelastung des Beines. Die Belastungssteigerung ist abhängig vom Operationsverfahren und dem individuellen Verlauf, kann in der Regel aber nach 2 Wochen erfolgen.

Dr. med. Bernd Heinrich

Freitag, 04.08.2016

Chirurgische Notfallversorgung

Bild: Pixabay

Die chirurgische Notfallversorgung am Spital Menziken funktioniert über das Belegarztsystem. Jeder der bisher drei chirurgischen Belegärzte – das heisst Chirurgen mit eigener Praxis, welche am Spital Menziken operieren – hat eine Woche durchgehend 24 Stunden Dienst und ist in dieser Zeit auf Pikett.

Will heissen, hat ein den Patienten aufnehmender Assistenzarzt Fragen zu Diagnostik und Therapie, kontaktiert er den Belegarzt, der dann Anweisungen zum weiteren Vorgehen erteilt, gegebenenfalls den Patienten selbst untersucht oder bei notwendigen Operationen (z.B. Blinddarm, verschobene Knochenbrüche etc.) diese durchführt.

Möchte ein Patient einen anderen behandelnden Chirurgen als den gerade diensthabenden zum Beispiel wegen eines schon bestehenden, vertrauensvollen Arzt-Patient-Verhältnisses, ist dies aufgrund der guten Kollegialität kein Problem. Die Assistenzärzte sind angewiesen, dann denjenigen Arzt zu kontaktieren, den der Patient wünscht. Meist (ausser im Urlaub) ist dieser auch erreichbar und kann die Behandlung übernehmen.

Genauso verhält es sich bei nochmaligen Konsultationen. Ist eine nochmalige Kontrolle nach der Notfallbehandlung bei einem Spezialarzt für Chirurgie oder Traumatologie notwendig, darf der Patient natürlich selbst wählen, wohin er sich in Behandlung begibt. Er ist keineswegs verpflichtet, sich an den gerade diensthabenden Chirurgen zu wenden.

In den meisten Fällen ist eine Weiterbehandlung beim Hausarzt vorgesehen. Hier besteht jedoch das Problem, das viele Patienten gar keinen Hausarzt mehr haben. Einerseits weil es leider immer weniger Hausärzte gibt, andererseits weil zum Beispiel nach einem Wohnortwechsel noch kein neuer Hausarzt gefunden wurde. Diese Patienten dürfen natürlich weiter zum diensthabenden Chirurgen oder einem chirurgischen Kollegen ihrer Wahl zur Kontrolle kommen, um ihnen eine kurzfristige Hausarztsuche, die meist schwierig ist, zu ersparen.

Ausnahmsweise können Patienten natürlich auch im Spital kontrolliert werden. Muss beispielsweise eine Wunde, die freitags versorgt wurde, am Sonntag kontrolliert werden, wird der Patient nochmals ins Spital bestellt.

Dies sollte jedoch die Ausnahme bleiben, um nicht noch höhere Kosten für die Gesundheitsversorgung zu generieren.

Abschliessend möchte ich noch darauf hinweisen, dass sich Patienten zu den normalen Praxisöffnungszeiten auch direkt in der Praxis zu einer Notfallbehandlung anmelden können. Unsere geschulten MPAs können nach Rücksprache mit uns einen sofortigen oder kurzfristigen Termin vergeben.

Dr. med. Michael Kettenring

Donnerstag, 06.07.2017

Schneiden oder nicht schneiden

Bild: ZVG

Schneiden oder nicht schneiden – diese Entscheidung ist in der Chirurgie nicht immer leicht. Manchmal ist sie das: Wird die Diagnose einer akuten Blinddarmentzündung, eines Oberschenkelbruches oder einer operativ behandelbaren, bösartigen Erkrankung gestellt, besteht die Notwendigkeit zur Operation.

Kann man jedoch Krankheiten oder Verletzungen mit einem chirurgischen Eingriff gut behandeln, hat aber auch befriedigende Ergebnisse ohne Operation, sieht die Entscheidungsfindung schon anders aus.

Bei einem Einklemmungssyndrom an der Schulter, einem sogenannten Schulterimpingment beispielsweise betragen die Erfolgsraten nach Operation, bei der man den einklemmenden Sehnenansätzen mehr Platz verschafft, ca. 85 – 90%.
Behandelt man die gleiche Erkrankung konservativ, das heisst mit ein bis zwei Injektionen unter den Schulterdachknochen mit anschliessender Physiotherapie und Instruktion eines Heimprogramms, kann man von einer Erfolgsrate von ca. 70 bis 75% ausgehen.

Hier ist die Erfolgsaussicht für die Operation zwar höher, man operiert jedoch jeden 6. bis 10. Patienten vergeblich, das heisst, man erreicht ein für den Patienten nicht befriedigendes Ergebnis. Bei einer konservativen Therapie kann man in diesem Beispiel 3 von 4 Patienten gut behandeln, dem vierten könnte man ja dann immer noch zu einer Operation raten. Abgesehen davon, dass man mit einer Operation die Beschwerden des Patienten auch deutlich vergrössern kann.

Auch bei noch unterschiedlicheren prozentualen Erfolgsergebnissen tendiere ich klar dazu, wo immer man eine akzeptable Aussicht auf eine Heilung ohne Operation hat, sollte man diesen Weg favorisieren.

Ich sehe leider auch in meiner Praxis immer wieder Fälle, die vor allem am Schultergelenk zu schnell operiert wurden. Und leider gibt es hier auch eine Stadt-/Landverteilung. Dort, wo viele Schulterchirurgen auf einen begrenzten Raum kommen, wie in grösseren Städten, ist die Operationsrate deutlich höher als anderswo. Dies ist – wie ich schon in mehreren Artikeln angemerkt habe - kein Ruhmesblatt für unsere Zunft.

Letztendlich ist die Entscheidungsfindung –schneiden oder nicht schneiden – ein Prozess zwischen Arzt und Patient, bei welchem auch noch andere Kriterien, wie Dauer der Rekonvaleszenz und Arbeitsunfähigkeit, Alter, sportliche Betätigung, soziales Umfeld etc. eine Rolle spielen.

Dr. med. Michael Kettenring

Donnerstag, 29.06.2017

Rettungsdienst des Spitals Menziken

Bild: ZVG

Der Rettungsdienst des Asana Spitals Menziken ist 24 Std./365 Tage einsatzbereit und leistet jährlich rund 1500 Einsätze. Das Einsatzgebiet umfasst insgesamt 15 Gemeinden im Wynen- und Suhrental, sowie westlich des Hallwilersees und zusätzlich die Gemeinde Pfeffikon im Kanton Luzern. Um eine optimale Abdeckung des Einsatzgebietes sicherzustellen, ist an Wochentagen tagsüber zusätzlich eine zweite Equipe im Einsatz.

Der primäre Leistungsauftrag des Rettungsdienstes ist die rettungsdienstliche Notfallversorgung im Einsatzgebiet rund um das Spital Menziken. Sie umfasst alle Massnahmen zur Erhaltung der Vitalfunktionen, zur Vermeidung von Sekundärschädigungen und zur Linderung von Schmerzen. Das übergeordnete Ziel ist die kompetente Durchführung aller nötigen Massnahmen vor und während dem Transport bis zur Übergabe im Zielspital. In der einsatzfreien Zeit unterstützen die Mitarbeitenden des Rettungsdienstes die verschiedenen Abteilungen des Spitals Menziken in der Patientenversorgung und Betreuung. Vor allem in den Bereichen Notfallstation, Anästhesie und auf den Akutabteilungen sind die Mitarbeiter des Rettungsdienstes regelmässig unterstützend tätig, wobei unabhängig von der Tätigkeit immer sichergestellt wird, dass bei einem Einsatz unverzüglich ausgerückt werden kann. Alle Einsätze werden von der Sanitätsnotrufzentrale 144 in Aarau koordiniert. Selbstverständlich wird der Rettungsdienst des Spitals Menziken auch für Einsätze ausserhalb seines primären Einsatzgebietes aufgeboten, wenn der zuständige Rettungsdienst keine Kapazität hat. Jedes Team ist durch mindestens einen Rettungssanitäter (Anerkennung Stufe Dipl. Höhere Fachschule) besetzt. Zusätzlich kommen Experten in Anästhesiepflege NDS HF zum Einsatz, welche über erweiterte medizinische Kompetenzen verfügen.

Der Rettungsdienst des Spitals Menziken pflegt einen intensiven Kontakt mit seinen Partnerorganisationen, den Feuerwehren im Einsatzgebiet, der Regionalpolizei aargauSüd und der Kantonspolizei Aargau. Insbesondere mit der Stützpunktfeuerwehr Oberwynental besteht eine enge Zusammenarbeit. In regelmässigen Übungen werden gemeinsame Einsätze simuliert und Abläufe trainiert.

Asana Gruppe AG
Spital Menziken
Spitalstrasse 1
5737 Menziken
Tel. 062 765 31 31

Freitag, 16.06.2017

Künstliche Hüftgelenke: Neues und Bewährtes

Bild: ZVG

Die Abnützung des Gelenkknorpels (Arthrose), ist die häufigste Gelenkerkrankung des Erwachsenen. Hüft- und Kniegelenke sind besonders häufig betroffen. Im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung hilft oft nur noch der Ersatz des Gelenkes durch ein sogenanntes künstliches Gelenk, auch Prothese genannt.

Durch stetige Verbesserung der Operationsmethoden und Implantate ist der künstliche Ersatz des Hüftgelenkes zu einer der erfolgreichsten orthopädischen Operationen überhaupt geworden und stellt eine sichere Methode dar, die Lebensqualität zu verbessern und den Erhalt der Mobilität langfristig zu gewährleisten. Ob eine operationsbedürftige Arthrose vorliegt, kann im Rahmen einer ambulanten Vorstellung in der orthopädischen Sprechstunde geklärt werden. Nach einem Gespräch, in dem die Art, Dauer und Ausprägung der Beschwerden erfragt werden, kann anhand der Untersuchung durch den Orthopäden und der gegebenenfalls ergänzend angefertigten Röntgenbilder ein Behandlungskonzept erstellt werden. In bestimmten Fällen ist zusätzlich die diagnostische und therapeutische Infiltration (Spritze ins Gelenk) durch den Orthopäden hilfreich.

Seit einigen Jahren kommen beim Einbringen künstlicher Hüftgelenke neben den «alten» Operationsmethoden auch besonders gewebeschonende, neue Operationsverfahren zum Einsatz. Der «kleine Schnitt», am Ende sichtbar durch die kürzere Hautnarbe, ist jedoch nur ein Merkmal dieser Operationsverfahren und alleine kein Garant für ein gewebeschonendes Vorgehen. Wesentlich wichtiger und entscheidend ist die Schonung der Muskulatur, um die Belastung des Körpers durch die Operation so gering wie möglich zu halten. Hierdurch kann in der Regel eine schnellere Regeneration und Mobilisation sowie früher wieder ein hohes Aktivitätsniveau erreicht werden.

Der Aufschwung und Erfolg der neuen Operationsmethoden wurde durch die konsequente und zielgerichtete Ausbildung der Ärzte ermöglicht und durch die Weiterentwicklung der Operationsinstrumente begünstigt. Dadurch können wir Orthopäden, die uns seit Jahren vertrauten und bewährten Implantate, trotz des kleineren «Zugangsweges» der muskelschonenden Operationstechnik, weiterhin optimal platzieren. Somit ist der Grundstein für eine lange Haltbarkeit des künstlichen Hüftgelenkes und Zufriedenheit unserer Patienten gelegt. Dr. med. Bernd Heinrich

Montag, 08.05.2017

Die Dupuytrensche Erkrankung

Bild: Frank C. Müller / CC-BY-SA 4.0

Baron Dupuytren war ein französischer Chirurg, der 1832 erstmals eine Erkrankung beschrieb, die in einer Verdickung und Strangbildung der sogenannten Palmarfaszie besteht. Diese bindegewebige Schicht liegt unter der Haut der Handinnenfläche und schützt die darunter liegenden Gefässe, Nerven und Sehnen.

Diese Stränge können stören und beeinträchtigen schliesslich die Fingerstreckung, da sie sich verkürzen.

Die Entstehung der Erkrankung ist unklar, gehäuft tritt sie im 4. oder 5. Lebensjahrzent bei Männern auf, Frauen sind weniger betroffen. Diabetiker haben ein höheres Risiko, ebenso Nordeuropäer gegenüber Südländern. Zudem besteht eine genetische Disposition.

Die Diagnose ist einfach zu stellen. Es lassen sich die typischen Stränge, welche von der Handinnenseite bis zu den Fingern reichen können, gut tasten.

Die Behandlung bestand bisher hauptsächlich in der chirurgischen Entfernung, wobei einerseits nicht zu früh, andererseits nicht zu spät operiert werden sollte. Kann man also die Finger noch komplett strecken, ist es eigentlich zu früh für einen operativen Eingriff, da die Stränge häufig wieder auftreten und die resultierende Narbe mehr stören kann als der ursprüngliche Strang selbst.

Operiert man erst in einem Stadium, in dem die Finger schon sehr stark gebeugt sind, kann man durch die Entfernung des Stranges allein häufig keine komplette Streckung mehr erreichen, da einerseits die Gelenke nicht mehr beweglich sind, andererseits sich schon die Haut verkürzt hat und so eine auch entsprechende Deckung nach Operation nur mit grösseren operativen Hautverschiebungen oder- verlagerungen möglich ist.

Eine relativ neue und in meiner persönlichen Erfahrung bisher effiziente Methode ist das Einspritzen von Kollagenase in den Bindegewebsstrang. Das Enzym Kollagenase, welches direkt in den Strang injiziert wird, löst den Strang an dieser Stelle auf, sodass 24 bis 48 Stunden nach der Injektion der Strang manuell aufgedehnt werden kann. Hiermit lassen sich häufig auch bei ausgedehnten Beugedeformitäten der Finger noch für den Patienten befriedigende Ergebnisse erzielen. Es existieren jedoch noch keine Langzeitstudien zu diesem Verfahren. Zudem lässt sich die Pharmaindustrie eine Injectionsampulle mit über 1000 Franken (!) vergüten.

Welches Verfahren bei welchem Patienten zur Anwendung kommt, muss individuell entschieden werden und wird in einem ausführlichen Gespräch zwischen Chirurg und Patient erörtert.

Anschliessend wird sowohl nach Operation als auch nach Injektionsbehandlung intensiv physiotherapeutisch behandelt, um die Beweglichkeit wiederherzustellen. Eine lokale Narbenbehandlung ist ebenso notwendig.


Dr. med. Michael Kettenring
Facharzt FMH für Chirurgie und Unfallchirurgie

Donnerstag, 06.04.2017

Meniskus nähen?

Bild: ZVG

Der Meniskus ist eine knorpelige Scheibe, die sich zwischen Ober- und Unterschenkel im Knie befindet. Er ist sozusagen der «Stossdämpfer« des Gelenkes. Im Aussenbereich, wo er an der Gelenkkapsel festgewachsen ist, wird er noch etwas durchblutet (rote Zone). Es folgt eine mittlere Zone (rot-weiss), in der noch etwas Blut ankommt, gefolgt von der weissen Zone, die komplett über die Gelenkflüssigkeit ernährt wird.

Leider können nur Risse in der roten oder rot-weissen Zone genäht werden, weil nur dort eine Heilung stattfinden kann. Dies betrifft vor allem Meniskusrisse bei jungen und mittelalten Patienten, die sich beim Verdrehen des Kniegelenks die Läsion zuziehen. Verschleissrisse befinden sich meistens am Innenrand des Meniskus, also in der weissen Zone, die für eine Heilung nicht zugänglich ist.

Kann der Meniskus genäht werden, stehen heute einige sehr gute Methoden zu Verfügung. Hier vorstellen möchte ich die All-inside-Technik, bei der der Meniskus durch ein kleines Ankersystem wieder an der Kapsel fixiert wird. Nach Aufrauhen der Rissränder zwecks besserer Durchblutung wird der Meniskus mit einer kleinen Nadelpistole durchstochen.

Mit der Nadel werden in zwei Schritten zwei kleine Kunststoffanker hinter die Kapsel «geschossen», die mit einem Faden verbunden sind. Zieht man im Anschluss von der Gelenkseite den Faden an, spannt sich der Faden und der Riss wird komprimiert.

Da Meniskusrisse meistens im hinteren Anteil des Kniegelenkes sind und dort keine Durchstichsysteme, bei denen man von innen komplett nach aussen sticht oder umgekehrt von aussen nach innen, benutzt werden können aufgrund möglicher Nerven- oder Gefässverletzungen, ist man bei der Naht sehr stark auf funktionierende All-inside-Nahttechniken angewiesen. Dies lassen sich die entsprechenden Firmen fürstlich bezahlen. Ein «Schuss» mit der Nahtpistole sozusagen mehrere hundert Franken. Für eine suffiziente Naht braucht man häufig mehrere dieser Ankersysteme, um ein Verschluss des Risses zu bewerkstelligen.

Da der Meniskus wie alle schlecht durchbluteten Gewebe mehrere Wochen Zeit braucht, um zu heilen, darf der Patient 6 Wochen nur mit 20 kg belasten. Während dieser Zeit erfolgt Physiotherapie sowie ein Heimprogramm, welches täglich durchgeführt werden muss. Limitierung der Beugung auf 90 Grad. Anschliessend wird die Belastung des Beines über 4 Wochen gesteigert, ab der 8. Woche darf auf dem Fahrradergometer trainiert werden. Eine komplette Rückkehr zu einem kniebelastenden Sport (z. B. Fussball, Unihockey, Ski) ist meist erst nach einem halben Jahr möglich.


Dr. med. Michael Kettenring
Facharzt FMH für Chirurgie und Unfallchirurgie

Montag, 06.03.2017

Unnötige Operationen?

Bild: Pixabay

Man liest immer wieder davon: unnötige Operationen. Und ja, es gibt sie. Und es gibt Studien, die eindeutig belegen, dass dies bei stationären Behandlungen auch vom Versicherungsstand des Patienten abhängig ist. Das heisst, privat oder halbprivat Versicherte werden deutlich häufiger operiert wie allgemein Versicherte. In Städten mit hoher Arztdichte ist dieses Phänomen besonders zu beobachten.

Das ist kein Ruhmesblatt für die Mitglieder der chirurgischen Fachrichtungen. Für viele Medikamente und Behandlungsmassnahmen gibt es inzwischen belastungsfähige Studien, die den Nutzen einer Therapie belegen oder eben auch nicht. Für viele Operationen gibt es diese Studien leider noch nicht.

Manchmal gibt es in unserem Fachgebiet keine Alternative zur Operation, beispielsweise bei einer akuten Blinddarmentzündung oder einem eingeklemmten Leistenbruch. Ob man jedoch bei einem Patienten ein gerissenes Kreuzband operieren muss, ist abhängig vom Alter, den sportlichen Ambitionen, der erreichbaren Stabilität ohne Kreuzband und von einigen anderen Faktoren mehr. Auch muss man sicherlich nicht jeden Riss eines Meniskus operieren oder jedes Kalkdepot an der Schulter entfernen. Und ähnlich ist es bei einigen Krankheitsbildern, vor allem auch an Schulter und Kniegelenk, den von mir häufig behandelten Gelenken.

Der Patient sollte durch eine entsprechende Aufklärung in die Lage versetzt werden, selbst eine Entscheidung zu treffen. Und möchte er diese noch absichern, wird kein verantwortungsvoller Chirurg etwas gegen die Einholung einer Zweitmeinung haben.

Entscheidet der Patient sich für eine Operation, muss es speziell bei der Behandlung des Bewegungsapparates ein gutes Zusammenspiel zwischen Operateur, Patient und Physiotherapeut geben. Funktioniert ein Teil dieser Dreierbeziehung nicht oder nicht ausreichend gut, wird das Ergebnis zwangsläufig unbefriedigend sein. Das heisst, auch der Patient trägt hier eine Eigenverantwortung, indem er sich beispielsweise an Vorgaben des Bewegungsausmasses oder der Gewichtsbelastung hält.

Schon gar keine Rolle spielen sollte bei der Entscheidung – Operation ja oder nein – der Versicherungsstatus des Patienten. Die Tatsache, dass dies aber anscheinend der Fall ist, sollte Politik und Gesellschaft zum Nachdenken darüber anregen, ob die derzeitige Organisation und vor allem die Anreize im Gesundheitssektor nicht verbesserungsfähig sind. Das Belegarztsystem ist hier durchaus hilfreich. Der Patient kann sich seinen behandelnden Arzt und Operateur an einem öffentlichen Spital am Beginn der Behandlung aussuchen – unabhängig von seinem Versicherungsstatus.


Dr. med. Michael Kettenring
Facharzt FMH für Chirurgie und Unfallchirurgie

Montag, 06.02.2017

Das Schultereckgelenk

Bild: ZVG

Das Schultereckgelenk ist die Verbindung zwischen Schulterdachknochen (Akromion) und Schlüsselbein (Clavicula). Die beiden Knochen sind mit Knorpel überzogen, der sich jedoch vor allem bei körperlich arbeitenden Menschen und bei Sportlern mit den Jahren abnutzt.

Hierbei kommt es wie an jedem anderen Gelenk schliesslich zu einem knöchernen Reiben zwischen den beiden Gelenkpartnern, was dann die Schmerzen verursacht. Es bilden sich teilweise Knochenanbauten, welche dann den Lauf der darunter gelegenen Sehnen beeinflussen oder gar zu Sehnenrissen führen können. Oberhalb der Schulter ist dann häufig ein schmerzhafter «Knubbel» tastbar, welcher teilweise druckschmerzhaft ist, aber auch schon in Ruhe Beschwerden verursachen kann.

Diagnostisch hilft ein normales Röntgenbild weiter, der Druckschmerz über dem Gelenk ist richtungsweisend, vor allem bei Bewegung des Armes zur Gegenseite hin. Eine Kernspintomografie ist nicht unbedingt erforderlich.

Zur Behandlung einerseits, aber auch als diagnostische Massnahme erfolgt eine Infiltration des kleinen Gelenkes mit einem schnell wirksamen Schmerzmittel, ggf. mit etwas Cortison zur Verlängerung des schmerzreduzierenden Effekts. Dies zur Sicherstellung der Treffgenauigkeit unter einem fahrbaren Röntgengerät, einem sogenannten C-Bogen. Diese Massnahme erfolgt ambulant durch mich im Spital Menziken im Anschluss an meine Operationstage (Dienstag/Donnerstag). Sollten die Beschwerden komplett zurückgehen, ist quasi der Beweis erbracht, dass die Beschwerden vom gespritzten Schultereckgelenk herrühren. In vielen Fällten kann dann durch lokale Kühlung, Einnahme von Schmerzmitteln und Applikation von entzündungshemmenden Salben (dort hilft Salbe, an der übrigen Schulter sonst nicht) ein Zustand erreicht werden mit dem man gut zurechtkommt.

Sollten die Beschwerden allerdings wieder auftreten, verbleibt als letzte Massnahme die Operation. Bei dieser wird arthroskopisch, d. h. per Schlüssellochtechnik, der äussere Rand des Schlüsselbeins (ca. 5 bis 6 mm) mit einer kleinen Fräse weggenommen. Danach sollten Schulterdachknochen und Schlüsselbein sich nicht mehr berühren und so die Schmerzen sich deutlich reduzieren. Manchmal bildet sich jedoch im Gelenk selbst eine Narbe aus, die dann wiederum Beschwerden verursachen kann. Unter Umständen ist dann nochmals eine Infiltration notwendig.


Dr. med. Michael Kettenring
Facharzt FMH für Chirurgie und Unfallchirurgie

Donnerstag, 05.01.2017

Knochenbrüche bei älteren Menschen

Bild: Pixabay

Typische Knochenbrüche des älteren Menschen sind die hüftgelenksnahen Brüche des Oberschenkels, die schulternahen Brüche des Oberarmknochens, Wirbelkörpereinbrüche sowie Knöchel- und Handgelenksbrüche. Speziell problematisch sind Brüche um liegende Endoprothesen herum.

Im höheren Alter gelten teilweise andere Regeln als in jüngeren Jahren. Ziel der meist operativen Therapie sollte die Belastungsstabilität sein, da immobilisierende Massnahmen unbedingt zu vermeiden sind. So wird beispielsweise bei hüftgelenksnahen Oberschenkelbrüchen entweder ein künstliches, sofort belastbares Gelenk eingesetzt oder ein spezieller Nagel als Implantat verwendet, der ebenfalls sofortige Vollbelastung erlaubt.

Um eine schnelle Wiederherstellung von Beweglichkeit und Belastung zu erlauben, werden Knochenbrüche beim älteren Menschen durchschnittlich eher operiert als in jungen Jahren, in denen man den Patienten auch eine längere Entlastung an Gehstöcken zumuten kann.

Die Osteoporose wirkt sich dabei in zweierlei Hinsicht aus. Erstens kommt es bei bestehender Osteoporose, häufig auch bei leichten Traumata, schon zu einem Knochenbruch, der dann auch meist die erste Manifestation der Osteoporose ist. Zum anderen halten Schrauben, Platten oder auch künstliche Gelenke im schwächeren Knochen weniger gut, was bei der Wahl der Implantate speziell beachtet werden muss. Im weiteren Verlauf sollte deshalb immer eine Knochendichtemessung beim älteren Menschen nach Knochenbruch durchgeführt werden, um hier gegebenenfalls eine entsprechende Behandlung durchzuführen. Erschwerend kommen in vielen Fällen Nebenerkrankungen zum Tragen, die in höherem Alter natürlich häufiger sind. Womöglich nimmt der Patient hochpotente Blutverdünner ein, die eine Operation am Unfalltag unmöglich machen.

Die Koordinationsfähigkeit ist meist schlechter als in jüngeren Jahren. Dies macht eine schnelle, effektive Mobilisierung am besten noch am Operationstag und auch im weiteren Verlauf schwieriger. Sehr alte Menschen reagieren auch häufig auf eine Veränderung ihres gewohnten Umfelds mit Verwirrtheit, schon bestehende Wahrnehmungsdefizite können deutlich grösser werden.

Zusammenfassend bedarf es also bei der Knochenbruchbehandlung des alten oder sehr alten Menschen nicht nur eines guten Unfallchirurgen. Speziell in diesem Alter ist ein gutes Zusammenspiel mit der inneren Medizin, mit Physiotherapie und ganz speziell mit der Pflege wichtig. Hier bietet das Spital Menziken meines Erachtens sehr gute Voraussetzungen, um die heimatnahe Betreuung von älteren Patienten zu gewährleisten.


Dr. med. Michael Kettenring
Facharzt FMH für Chirurgie und Unfallchirurgie

Donnerstag, 08.12.2016

Wenn guter Rat teuer ist!

Bild: ZVG

Reto H. verletzt sich am ersten Tag seines Skiurlaubs im nahegelegenen Ausland. Bei der Talabfahrt stürzt er. Wegen starker Schmerzen im rechten Sprunggelenk kann er nicht weiterfahren und wird durch die Bergrettung von der Piste und anschliessend weiter in eine Privatklinik gebracht.

Reto H. verletzt sich am ersten Tag seines Skiurlaubs im nahegelegenen Ausland. Bei der Talabfahrt stürzt er. Wegen starker Schmerzen im rechten Sprunggelenk kann er nicht weiterfahren und wird durch die Bergrettung von der Piste und anschliessend weiter in eine Privatklinik gebracht.

Trotz entsprechender Zusatzversicherung für Behandlungen im Ausland erfolgt hier die Behandlung nur gegen Vorlage und Belastung der Kreditkarte. Es wird eine Röntgen- und gleich danach eine Computertomographie sowie eine teure MRI-Untersuchung durchgeführt. Eine Stunde später findet sich Reto H. im Operationssaal wieder ...

So oder so ähnlich passiert es vielen Urlaubern – nicht nur im Winter. Ärzte in den Touristenzentren haben sich auf die jeweilige Hochsaison eingestellt und ihre Praxen und Kliniken mit der entsprechenden Infrastruktur für eine 24-Std.-Notfallversorgung und -Operationsbereitschaft ausgestattet.

Für Patienten ist dabei oft weder ersichtlich, welche Behandlung am Urlaubsort tatsächlich «notfallmässig» erfolgen muss, noch ob es andere Behandlungsalternativen gibt. Längst nicht alle Verletzungen müssen umgehend operiert werden. Häufig reicht als Erstversorgung am Urlaubsort zum Beispiel die Behandlung mit einer Schiene, Bandage oder einem Gips, ohne dass daraus ein Nachteil entsteht. Zumeist ist auch nicht die sofortige Rückreise nach Hause und eine umgehende Vorstellung im Spital erforderlich.

Der (erst-)behandelnde Arzt am Urlaubsort muss ausführlich und verständlich über die Dringlichkeit der Behandlung und über Behandlungsalternativen informieren. Erst dann ist man als Patient in der Lage, die für sich geeignete Therapieform und ggf. den geeigneten Operationszeitpunkt zu wählen. Es lohnt sich hier, so lange nachzufragen, bis alles verständlich erläutert wurde.

Wenn die Operation nicht umgehend im Ferienort erforderlich ist, kann nach der Rückkehr im Heimatort die Vorstellung bei einem Facharzt für Unfallchirurgie erfolgen. Dieser beurteilt dann die Situation erneut und erläutert seinerseits die erforderlichen Massnahmen für ein optimales Behandlungsergebnis. Sollte eine Operation erforderlich werden, so kann diese zeitnah erfolgen und die Nachbehandlung durch denselben Arzt erfolgen.

Zeitnahe Sprechstundentermine können heutzutage problemlos durch Kontaktaufnahme schon aus dem Urlaub telefonisch oder per E-Mail vereinbart werden.


Dr. Bernd Heinrich
Facharzt für Orhtopädie und Unfallchirurgie

Freitag, 04.11.2016

Knochenbrüche im Kindesalter

Bild: Pixabay

Jeder zweite Junge und jedes dritte Mädchen erleidet bis zum 16. Lebensjahr einen Knochenbruch. Diese sind nach Alter des Kindes, Entstehung und Lokalisation sehr variabel.

Im Kleinkindesalter entstehen Brüche vor allem durch das Imitieren von Erwachsenen und das Spielen ausserhalb oder innerhalb der Wohnung. Leider muss man hier sowie auch im Säuglingsalter die Gewaltausübung von Seiten der Eltern oder anderer Erwachsener erwähnen. Später im Kindesalter kommen meist sportliche Betätigungen als Ursache für Knochenbrüche hinzu.

Zum Ende des Wachstums, also zur Zeit der Pubertät, ändert sich sowohl der Organismus als Ganzes als auch vor allem die Lokalisation der Brüche. Durch den Verschluss der Wachstumsfugen am Ende der Knochen kommt es hier zu einer grösseren Instabilität, sodass mehr die gelenknahen Enden der Knochen anstatt die Schäfte in der Mitte der Knochen von Brüchen betroffen sind.

Generell lässt sich sagen, je jünger ein Kind ist, desto mehr Korrekturpotential besitzt der Knochen bei der Heilung. Das heisst, dass bei jüngeren Kindern eine bestimmte Fehlstellung oder Achsabweichung toleriert werden kann, ohne dass der Knochen in Narkose «eingerichtet» werden muss. Die Behandlung besteht je nach Lokalisation meist in der Anlage eines Gipses – heutzutage meist aus Kunststoff.

Übersteigt die Achsabweichung oder Verschiebung des Knochens das tolerable Mass, muss der Knochen in Betäubung gerichtet werden. Sollte er danach durch eine Gipsanlage nicht stabilisiert werden können, kommt zusätzlich eine operative Stabilisierung, z. B. mit Drähten oder Nägeln, in Frage, welche später auch wieder entfernt werden müssen.

Insgesamt gelten also für die kindlichen Knochenbrüche andere Regeln als im Erwachsenenalter. Über diese Bescheid zu wissen sowie auch die verschiedenen anatomischen Veränderungen des Knochens v. a. im Bereich der Wachstumsfugen zu kennen, ist die Aufgabe des Unfallchirurgen. Eine nicht zu vernachlässigende Aufgabe kommt jedoch manchmal noch hinzu: Die Beruhigung und Information der Eltern.

Eine adäquate Behandlung des kindlichen Knochenbruchs kann nur mit aufgeklärten Eltern gut funktionieren. Sie sollten über Art des Bruches, Behandlungsart und -dauer sowie über etwaig notwendige Röntgenkontrollen entsprechend ausführlich informiert werden.

Zusammenfassend lassen sich die allermeisten kindlichen Knochenbrüche gut behandeln, sodass keine Spätfolgen zu erwarten sind.


Dr. med. Michael Kettenring
Facharzt FMH für Chirurgie und Unfallchirurgie

Donnerstag, 06.10.2016

Neue Operationsverfahren bewähren sich

Bild: ZVG

Die Abnützung, der Verschleiss des Gelenkknorpels (Arthrose) ist die häufigste Gelenkerkrankung des Erwachsenen. Hüft- und Kniegelenke sind besonders häufig betroffen. Im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung hilft häufig nur noch der Ersatz des Gelenkes durch ein sogenanntes künstliches Gelenk, auch Prothese genannt.

Durch stetige Verbesserung der Operationsmethoden und Implantate ist der künstliche Ersatz des Hüftgelenkes zu einer der erfolgreichsten orthopädischen Operationen überhaupt geworden und stellt eine sichere Methode dar, die Lebensqualität zu verbessern und den Erhalt der Mobilität langfristig zu gewährleisten.

Ob eine operationsbedürftige Arthrose vorliegt, kann im Rahmen einer ambulanten Vorstellung in der orthopädischen Sprechstunde zumeist leicht geklärt werden. Nach einem ausführlichen Gespräch, in dem die Art, Dauer und Intensität der Beschwerden erörtert werden, kann anhand der körperlichen Untersuchung und der ggf. ergänzend durchgeführten Röntgenbildgebung ein Behandlungskonzept erstellt werden.

Seit ca. 10 Jahren kommen bei der sogenannten Implantation (= Einbringen) des künstlichen Hüftgelenkes, neben den klassischen Operationsmethoden, immer häufiger neue «minimalinvasive» Operationsverfahren zum Einsatz.

Dabei muss jedoch erwähnt werden, dass «der kleine Schnitt», am Ende sichtbar durch die kürzere Narbe, nur ein Merkmal dieser Operationsverfahren darstellt. Aus meiner Sicht und allgemein anerkannt, ist ein kleiner Schnitt alleine kein Garant für ein minimalinvasives Vorgehen. Vielmehr sollte die Schonung der Muskulatur im Vordergrund stehen. Für mich ist vielmehr eine möglichst muskelschonende Operationstechnik wichtig, um die Belastung des Körpers durch den operativen Eingriff so gering wie möglich zu halten. Hierdurch kann in der Regel eine schnellere Mobilisation und Frührehabilitation erreicht werden.

Zudem wurde der Aufschwung der neuen Operationsmethoden durch die Weiterentwicklung der Operationsinstrumente begünstigt. Dadurch ist es uns Orthopäden möglich, bewährte Implantate auch über den kleineren «Zugangsweg» der minimalinvasiven Operationstechnik einzubringen. Somit ist neben der oben erwähnten schnelleren Frührehabilitation auch der Grundstein für eine lange Haltbarkeit des künstlichen Hüftgelenkes (sogenannte Standzeit) gelegt.


Dr. Bernd Heinrich
Facharzt für Orhtopädie und Unfallchirurgie

Mittwoch, 07.09.2016

Knorpeltherapien – was ist sinnvoll?

Bild: Pixabay

Die Entwicklung eines Knorpelverschleisses ist wohl eines der grössten Probleme in der orthopädischen Chirurgie – sowohl für den behandelnden Arzt, aber vor allem für den betroffenen Patienten.

Abhängig vom Gelenk kommt es immer wieder zu entzündlichen Schüben, die dann die typischen Ruhe-, Anlauf-, aber auch Belastungsschmerzen verursachen.

Symptomatisch kann hier meist mit antientzündlichen Medikamenten, die den Wirkstoff Diclofenac oder Ibuprofen enthalten, therapiert werden. Bei stärksten Schmerzen kann ausnahmsweise auch mal eine kortisonhaltige Spritze ins betroffene Gelenk helfen.

Für sogenannte Spritzenkuren, die von einigen Ärzten oder Herstellern als moderne Knorpeltherapie angepriesen werden und die v. a. Hyaluronsäure enthalten, gibt es keine grösseren unabhängigen Studien, die eine Wirksamkeit belegen. Unabhängig heisst in diesem Zusammenhang: nicht von den Herstellerunternehmen bezahlt. Aus diesem Grund werden solche Therapieformen auch nicht von den Krankenkassen oder Unfallversicherern übernommen.

Für die Einnahme von Komponenten des Knorpels in Tablettenform bestehen hingegen positive Studien, auch mit höheren Fallzahlen. Diese Medikamente sind eher als Nahrungsergänzungsmittel zu werten und enthalten Chondroitinsulfat und sogenannte Glykosaminoglykane.

Operative Massnahmen reichen von der Transplantation von Knorpel-Knochen-Zylindern aus wenig belasteten Arealen in Defektareale vor allem beim jungen Sportler, der sich bei einem Unfall Knorpelareale sozusagen «abschlägt», bis zur Mikrofrakturierung, bei welcher der unter dem Knorpeldefekt gelegene Knochen perforiert wird, da in dieser Schicht Zellen liegen, die eine Knorpelneubildung anregen können.

Hoffnungen darf man auch in die autologe Chondrocytentransplantation (ACT) setzen, bei der eigene Knorpelzellen in einem ersten Eingriff entnommen, ausserhalb im Labor vermehrt und gezüchtet und dann wieder – in Zukunft in Form eines Gels – auf die defekte Stelle aufgetragen werden können. Ein sehr teures Verfahren, für welches die Versicherer bisher kaum eine Kostengutsprache erteilen.

Letztlich muss man auch die gelenkersetzenden Methoden, also z. B. das künstliche Kniegelenk, erwähnen. Dies darf jedoch immer nur die letzte Möglichkeit sein, einen Knorpelschaden zu therapieren, und ist den Fällen vorbehalten, wo grossflächige Defekte bei älteren Patienten existieren.

Man kann somit derzeit auf eine Fülle von Behandlungsmöglichkeiten zurückgreifen. Das Anspruchsvolle ist, das für den Patienten abhängig von Grösse des Schadens, Alter und Anspruch beste Verfahren herauszusuchen.

Wichtig zu erwähnen, dass alle Therapiemassnahmen oft auch in eine generelle Änderung des Lebensstils eingebunden werden müssen. So häufig die Gewichtsreduzierung, den Erhalt der Gelenkbeweglichkeit durch Dehnungsübungen oder sogar Yoga oder ein Mindestmass an sportlicher Bewegung.


Dr. med. Michael Kettenring
Facharzt FMH für Chirurgie und Unfallchirurgie

Montag, 08.08.2016

Muskelfaszien – eine lange unterschätzte Weichteilschicht

Bild: Pixabay

Man muss es sich vorstellen wie eine Orange. Das Fruchtfleisch wird eingehüllt von einer dünnen, zarten Haut, die die einzelnen Dreiecke unterteilt. Alle zusammen werden dann nochmals von einer äusseren weissen Schicht umhüllt, bevor dann die Schale kommt. Genauso verhält es sich mit der Muskulatur. Diese wird umhüllt von sogenannten Faszien, mehr oder weniger straffen Weichteilmänteln, welche die Muskulatur umfassen und ihr Form geben.

Dies ermöglicht ein Gleiten der einzelnen Muskelstränge gegen- und miteinander, zum anderen findet auch ein Ausgleich von Kräften statt, wie es sie bei vielen Bewegungen, v. a. beim aufrechten Gang braucht.

Diese Faszien wurden lange in der Sportmedizin stiefmütterlich behandelt. Man widmete sich mehr der eigentlichen Muskulatur, auch in der Therapie von Sportverletzungen, und liess die Hülle aussen vor. Dies hat sich in den vergangenen Jahren deutlich geändert. Kaum noch Fitnessstudios oder Physiotherapiepraxen, welche ohne Faszientraining arbeiten. Man hat erkannt, dass der Weichheit und der Elastizität der Faszien in der Behandlung eine entscheidende Rolle zukommt.

Lange Jahre ging man beispielsweise davon aus, dass der gemeine «Muskelkater» von einer Übersäuering der Muskulatur herrührt. Später hielt man ihn für eine Folge von kleinen Muskelrissen, heute eher für ein Faszienproblem, hervorgerufen durch eine Verklebung der Hüllschicht mit dem darunter liegenden Muskel. Man muss es sich vorstellen wie in einem zu engen Kleidungsstück. Ziel der Therapie muss also die «Entklebung» der Schichten sein. Die Faszie muss wieder elastisch und gleitfähig gemacht werden, sodass auch die darunter liegende Muskulatur wieder normal arbeiten kann.

Dies lässt sich einerseits durch spezielle physiotherapeutische Techniken bewerkstelligen, andererseits auch durch ein regelmässiges Heimprogramm. Hierzu gibt es auf dem Markt Schaumstoffrollen, bei kleinen Muskeln funktionieren auch sehr gut Tennisbälle, mit denen man die Faszien förmlich «ausrollt».
Diese Übungen sollten ca. 2 bis 3 mal die Woche durchgeführt werden, nicht häufiger. Der Körper braucht eine gewisse Zeit, um die bei der «Entklebung» abgebauten Schlackenstoffe abzutransportieren.

Das Faszientraining ist eine ergänzende Therapieform für den Sportmediziner und Physiotherapeuten. Sicher kein Allheilmittel, wie es manche Publikationen verkaufen möchten. Ist der Hype in ein paar Jahren vorbei, wird eine sinnvolle – wenn wohldosiert – Therapieform bleiben, die bei manchen sportphysiologischen Problemen auch den Durchbruch bringen kann.


Dr. med. Michael Kettenring
Facharzt FMH für Chirurgie und Unfallchirurgie

Montag, 11.07.2016

Thromboseprophylaxe bei Flugreisen?

Bild: ZVG

Man hat schon mal davon gehört, vom «Holzklassensyndrom». Durch die immer grössere Anzahl an Flugreisen und die abnehmende Beinfreiheit in der Touristenklasse wird diese Fragestellung immer häufiger an Ärzte herangetragen. Vor allem jetzt vor den Sommerferien.

Durch das längere Sitzen in einer Position, bei der die Beine doch sehr angewinkelt sind, kann es zu einer Häufung an tiefen Venenthrombosen, d. h. Bildung von Blutgerinnseln in den tiefen Beinvenen, kommen. Dies ist durch Studien eindeutig belegt.

Das Blut wird normalerweise durch die sogenannte Muskelpumpe aus den Beinen zurück zum Herz transportiert. In den Venen, welche das Blut zum Herz leiten, sind Klappen – kleine Ventile –, die das Blut in Richtung Herz dirigieren. Wird die Muskulatur um die Vene angespannt, beispielsweise beim Gehen, kommt es zu einem Rückfluss Richtung Herz.

Bei längerem Sitzen wird diese Pumpe nicht betätigt, die Beine sind abgeknickt und es kann so zu einem Blutstau in den Beinen kommen, welcher bei Patienten mit bestimmten Risikofaktoren zu einer Thrombose führen kann.

Daraus ergeben sich entsprechend die prophylaktischen Massnahmen. Möglichst die Muskelpumpe betätigen durch beispielsweise regelmässiges Anspannen der Beinmuskulatur (z. B Fusswippen, Zehenspreizen oder auch mal Gehen während des Flugs). Dies reicht bei gesunden Fluggästen und kurzen Strecken vollständig aus. Werden die Strecken länger oder bestehen gewisse Risikofaktoren (Alter über 50, Operation untere Extremität vor kurzer Zeit, Nierenerkrankung, langjährige Zuckererkrankung, Übergewicht) empfiehlt sich das Tragen von Kompressionsstrümpfen. Hierbei reichen Strümpfe der Kompressionsklasse 1 aus. Ich selbst trage bei längeren Flügen Sportkompressionsstrümfe für Läufer, die etwas angenehmer zu tragen sind als die Pendants aus dem medizinischen Bereich.

Nur bei Risikopatienten (Krebserkrankung, fortgeschrittene Herz- und Lungenerkrankungen, schon vorbestehende Blutgerinnungserkrankungen oder vorbestehende Thrombosen, massives Übergewicht) macht eine medikamentöse Prophylaxe mit einer Heparinspritze Sinn, da man hier eine Nutzen-Risiko-Abwägung durchführen muss.

Diese Ausführungen gelten prinzipiell auch für längere Reisen mit dem Car.


Dr. med. Michael Kettenring
Facharzt FMH für Chirurgie und Unfallchirurgie

Montag, 06.06.2016

Der Oberschenkelhalsbruch

Bild: Pixabay

Mit dem Alter nimmt die Sturzgefahr zu. Es sind häufig kleine Unachtsamkeiten, die dann gravierende Folgen haben. Meist ist es der Sturz nach hinten, der ursächlich ist für einen Bruch im Bereich der Hüfte. Um nicht auf den Kopf zu stürzen, versucht man, sich auf die Seite zu drehen, und landet dabei auf der Hüfte. Liegt zusätzlich eine Osteoporose vor, bricht der Knochen früher als beim jüngeren, knochengesunden Menschen.

Während bei jüngeren Patienten unter 65 Jahren versucht wird, das Hüftgelenk zu erhalten, indem man den Knochen verschraubt, wird bei älteren Patienten das Hüftgelenk meist ersetzt. Entweder wird eine Totalendoprothese (TP) eingebracht, d. h. Hüftkopf und Pfanne werden ersetzt, oder eine nur den Hüftkopf ersetzende Prothese. Eine sehr gute Alternative ist die sog. Duokopfprothese, welche funktionell einer Totalendoprothese nahekommt, aber operationstechnisch leichter und schneller zu implantieren ist.

Wichtig ist gerade beim älteren Menschen die zeitnahe Durchführung der Operation. Diese sollte innerhalb von 24 Stunden bewerkstelligt werden, da eine zu lange Immobilität vor der Operation die Gefahr von Lungenentzündungen, Druckgeschwüren oder Thrombosen erhöht.

Entscheidungen müssen schnell getroffen werden. So ist selten die Notwendigkeit gegeben, dass ein Patient nach der Operation auf einer Intensivstation behandelt werden muss. Ist dies vor der Operation schon vorhersehbar, wird er zur Operation ins Kantonsspital verlegt. Ansonsten ist das Spital Menziken sehr gut ausgerüstet für diese Art der Behandlung. Ein Notfallteam steht 365 Tage 24 Stunden bereit, um die Patienten entsprechend zeitnah zu versorgen.

Genauso wichtig wie die Operation ist die altersangepasste Pflege und Physiotherapie des Patienten. Hier gilt: Früh mobilisieren, so schnell wie möglich gehen lernen und Sicherheit wiedergewinnen. Die Gelenkprothesen werden so eingebaut, dass sie von Anfang an voll belastungsfähig sind.

Eine stationäre Rehabilitationsbehandlung raten wir meist dringend an. Nach ca. 7 bis 10 Tagen stationärer Behandlung in Menziken schliesst sich noch eine zwei- bis dreiwöchige Rehabilitationsbehandlung meist in Schinznach an, um es den Patienten zu ermöglichen, wieder in die gewohnte häusliche Umgebung entlassen zu werden.


Dr. med. Michael Kettenring
Facharzt FMH für Chirurgie und Unfallchirurgie

Montag, 09.05.2016

Zu viele Ausländer?

Bild: Pixabay

Seit meine Familie und ich uns vor mehr als zehn Jahren im oberen Wynental niederliessen, beschäftigt sich die Schweiz und auch die Region immer wieder mit der Frage, ob es in der Schweiz zu viele Ausländer gäbe. Und falls ja, was man dagegen tun könne.

Im Gesundheitssektor zumindest – und meines Erachtens eben auch in anderen Branchen – ist es relativ einfach. Man findet häufig keine Schweizer mehr, die einerseits in bestimmten Berufen arbeiten, andererseits auf dem Land leben wollen. Und dies betrifft nicht nur das obere Wynental. Andererseits hat – man muss leider inzwischen sagen hatte – das obere Wynetnal für eine ländliche Region relativ viel Industrie. Für die einfacheren Tätigkeiten fand man meist nur Ausländer.

Mein Vorgänger Dr. Jürg Steiner suchte mehrere Jahre nach einem möglichst eidgenössischen Nachfolger, ohne jemanden zu finden. Die Schweizer Ärzte möchten in den grösseren Städten arbeite. Das gilt häufig auch für das Pflegepersonal – und sicher nicht nur für den Gesundheitssektor. Diese Entwicklung ist extrem schade und wird durch das mediale Auftreten von aus dem Wynental abgewanderten Politikerinnen nur noch verstärkt. Populistische Politik – um im chirurgischen Bild zu bleiben – legt zwar immer mal wieder die Finger in die Wunde, trägt aber nie zur Heilung bei, da ihre therapeutischen Antworten viel zu einfach sind.

Sicher, es gibt Probleme. Man darf diese nicht kleinreden und muss sich mit ihnen befassen. Bekommen Kinder jedoch von zu Hause Werte vermittelt wie die unbedingte Gleichberechtigung von Mann und Frau – und wird dies auch durch die Schule so gelebt, was bei uns im Falle Menziken immer der Fall war –, so geht Integration in die richtige Richtung und nicht in die falsche.

Die Schweiz ist wohl das Land, welches europaweit die Integration am besten bewerkstelligt. Nicht umsonst wird auch meine Familie nach zehn Jahren (früher ging es leider nicht) demnächst die Schweizer Staatsbürgerschaft beantragen. Viele Ausländer, ob schon eingebürgert oder noch nicht, ob Secondos oder Menschen mit einem zeitlich früheren Migrationshintergrund, arbeiten am Spital Menziken und machen dort einen klasse Job. Sie arbeiten dort neben Schweizern, und ich habe in 10 Jahren keine grösseren Probleme gesehen. Für alle diese Mitarbeiter ist nämlich jeder Mensch gleich, egal welcher Nationalität, Hautfarbe oder Religion er angehört. .


Dr. med. Michael Kettenring
Facharzt FMH für Chirurgie und Unfallchirurgie

Donnerstag, 07.04.2016

Meniskusrisse: entfernen oder nähen?

Bild: ZVG

Der Meniskus ist der Stossdämpfer im Kniegelenk. Er ist halbmondförmig, besteht aus faserigem Knorpel und verteilt den Druck des Körpers auf den Schienbeinkopf, sodass es nicht zu punktförmigen Druckspitzen kommt.

Er wird aussen, wo er an der Gelenkkapsel festgewachsen ist, noch von Blut versorgt (rote Zone). Weiter innen wird der Meniskus teilweise oder komplett von der Gelenkflüssigkeit ernährt (rot-weisse oder weisse Zone). Wie auch der Gelenkknorpel im Kniegelenk unterliegt er einem natürlichen Verschleiss oder kann bei einem Trauma reissen.

Diese Risse können horizontal, quer, lappenförmig, radiär, schräg etc. sein und in verschiedenen Zonen liegen. Abhängig von der Art des Risses und der Lokalisation bezüglich der Durchblutung lassen sich Risse nähen oder eben nicht. Vereinfachend ausgedrückt gilt, je weiter aussen an der Kapsel (rote Zone), je jünger der Patient und je frischer ein Riss ist, umso mehr kommt eine Naht in Frage.

Beide Operationen werden natürlich per Gelenkspiegelung durchgeführt. Das heisst, man operiert über die Sicht mit einer 4 mm dünnen, stabförmigen Kamera, welche über einen kleinen Schnitt in das Knie eingebracht wird. Über einen zusätzlichen kleinen Schnitt wird dann genäht bzw. der Riss ausgeschnitten.

Häufig, aber nicht immer, lässt sich die Möglickeit einer Naht schon mit Hilfe der Kernspintomografie abschätzen. Mit dem Patienten muss dies vorher ausführlich besprochen werden, denn eine Meniskusnaht bedarf einer wesentlich vorsichtigeren Nachbehandlung wie eine Meniskusteilentfernung.

Meist ist eine 6-wöchige Kontaktbelastung des entsprechenden Beines mit anschliessender langsamer Steigerung notwendig, abhängig von der Lokalisation des Risses auch eine Bewegungslimitierung. Dies ist meist gleichbedeutend mit einer längeren Arbeitsunfähigkeit.

Schneidet man den Meniskusriss aus, d. h. führt man eine Teilentfernung des Meniskus durch, ist die Rekonvaleszenz meist viel kürzer und die Rückkehr zur Arbeit geht schneller vonstatten.

Sinnvoll ist in beiden Fällen eine physiotherapeutische Nachbehandlung, um die umliegende Muskulatur zu kräftigen und damit das Kniegelenk zu stabilisieren.

Zusammenfassend gilt: Welche Behandlungsmethode – Naht oder Teilentfernung – bei welchem Patienten angewandt wird, ist also einerseits abhängig von Alter, Lokalisation und Art des Risses selbst, andererseits auch von den Lebensumständen und nicht medizinischen Faktoren. Wie meist in der Gelenkchirurgie, also immer eine individuelle Entscheidung.


Dr. med. Michael Kettenring
Facharzt FMH für Chirurgie und Unfallchirurgie

Montag, 07.03.2016

Anästhesie bei Operationen im ambulanten Bereich

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Kleinere Operationen wie das Entfernen von Muttermalen und anderen Hautveränderungen werden ambulant in unserer Praxis durchgeführt. Hierzu ist meist eine sogenannte Lokalanästhesie ausreichend.

Der zu operierende Bereich wird durch die Applikation eines schnell wirksamen Schmerzmittels, eines Lokalanästhetikums, unempfindlich gemacht. Dieses wird durch eine dünne Kanüle unter die Haut gespritzt, die Wirkung tritt sofort ein und hält je nach benutztem Medikament bis zu 2 Stunden an. Da die entsprechende Operation meist eine Sache von wenigen Minuten ist, hat der Patient noch einen Effekt über die OP-Dauer hinaus.

Bei einer sogenannten Leitungsanästhesie wird nicht das zu operierende Hautareal direkt betäubt, sondern die Nervenleitung blockiert. Meist kommt dieses Verfahren bei Operationen an Fingern und Zehen zur Anwendung. So bei zu versorgenden Wunden an Fingern oder beispielsweise bei entzündeten eingewachsenen Zehennägeln, die ebenfalls ambulant in der Praxis operiert werden können. Hierbei werden die zum Zeh/Finger ziehenden Nervenbahnen auf beiden Seiten des Grundgelenkes durch ein Anästhetikum (prinzipiell gleiche Substanzgruppe wie bei Lokalanästhesie) blockiert, sodass sie keine Schmerzimpulse weiterleiten können.

Bei mittelgrossen Operationen an der Hand – etwa beim Karpaltunnelsyndrom oder bei schnellenden Fingern – kommt die intravenöse Regionalanästhesie, kurz IVRA, zur Anwendung. Hierbei wird eine Manschette, welche aus zwei Kammern besteht, am Oberarm angelegt. Nach dem «Auswickeln» der betroffenen Extremität mit einer Gummibinde, die das meiste Blut aus dem Arm Richtung Körperstamm schiebt, wird der körpernahe Manschettenanteil aufgepumpt, sodass kein Blut mehr in den Arm fliessen kann. Über eine Kanüle an der Hand wird nun ein Medikament in die Blutbahn der Extremität gegeben, welches innerhalb von wenigen Minuten zu einer Betäubung führt. Wird dann der körperferne Anteil der Manschette aufgepumpt, der ja schon im betäubten Areal liegt, ist der Druck am Oberarm gut zu tolerieren. Nach ca. 25 Minuten, die Operation ist vorbei, kann der Manschettendruck wieder abgelassen werden, das Gefühl kommt schnell zurück. Durch eine zusätzliche Lokalanästhesie direkt an der OP-Wunde hält die Schmerzfreiheit jedoch noch weiter an.

Alle diese Anästhesieverfahren führe ich im ZOC Wynental durch. Hierzu ist kein Aufenthalt im Spital notwendig, bei dem einerseits zusätzliche Kosten anfallen, andererseits immer viele verschiedene medizinische Berufsgruppen involviert sind, was auch ein höheres Mass an Fehlermöglichkeiten mit sich bringt.


Dr. med. Michael Kettenring
Facharzt FMH für Chirurgie und Unfallchirurgie

Donnerstag, 04.02.2016

Computernavigation als Hilfsmittel in der Kniechirurgie

Bild: ZVG

Man kennt es vom Autofahren. Navigationssysteme erleichtern uns heute die Routenfindung und erlauben uns, auch einmal einen Stau zu umfahren. Man fährt aber zu jeder Zeit immer selbst.

Ähnlich verhält es sich mit dem computerassistierten Einsetzen von künstlichen Kniegelenken. Die Operation läuft eigentlich wie immer ab, mit der Ausnahme, dass vielleicht ein etwas kleinerer Schnitt gemacht werden kann. Ansonsten gibt man dem Navigationssystem, was ca. 2 m vom OP-Tisch entfernt steht und aus einer Infrarotkamera und einem angeschlossenen Computer mit spezieller Software besteht, über ein Zeigeinstrument (Pointer) genaue Informationen über definierte anatomische Landmarken am Knie sowie am ganzen Bein. Die Software berechnet daraus ein virtuelles Modell des Beins sowie noch viel genauer des Kniegelenks und hilft damit dem Operateur, BEVOR er die Knochenschnitte macht, die für das Einsetzen des künstlichen Kniegelenks notwendig sind, das Ergebnis schon am Computer zu sehen. Andererseits können die entsprechenden Schnitte auf das halbe Grad und den halben Millimeter genau gemacht werden, was ohne Navigation nicht möglich wäre.

Ein weiterer Vorteil des Systems besteht in der Berücksichtigung der Bandspannung des Kniegelenkes. Diese ist für den Operationserfolg mitentscheidend. Beim Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks werden zumindest die Seitenbänder belassen. Dass diese in Beugung und Streckung des neuen Kniegelenks in einem ausgewogenen Verhältnis zueinander stehen, ist essentiell. Diese Bandspannungen werden mit der Navigation ebenfalls gemessen und die Schnitte am Knochen durch die Software so angepasst, dass die Straffheit der Bänder im neuen Kniegelenk optimal ist.

Kommen wir wieder aufs Autofahren zurück. Auch das beste Navi macht aus einem untalentierten Autofahrer keinen guten. Aber Routine und viel Übung.

Genauso verhält es sich bei der Unterstützung einer Operation durch ein Navigationssystem. Es hilft dem Operateur, die Operation optimal durchzuführen. Ich selbst habe inzwischen 12 Jahre Erfahrung mit dem System und führe JEDE Implantation eines künstlichen Kniegelenkes mit diesem System durch.


Dr. med. Michael Kettenring
Facharzt FMH für Chirurgie und Unfallchirurgie

Montag, 11.01.2016

Komplexe Knieverletzungen

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Der Winter und damit das Skifahren stehen vor der Tür. Dies ist häufig auch eine arbeitsreiche Zeit für Kniechirurgen.

Durch die Entwicklung der Carvingski – vor allem mit immer kleineren Radien – haben die Verletzungen des Kniegelenkes in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Es braucht häufig keinen Sturz mehr, um sich wichtige Teile des Kniegelenkes zu schädigen. Eine kleine unerkannte Bodenwelle reicht häufig bei hohen Kurvengeschwindigkeiten aus, das Kreuzband auch ohne Sturz reissen zu lassen. Im Skirennsport hat man deshalb in der Königsdisziplin, dem Riesenslalom, Ski mit kurzen Radien verboten, um diese Verletzungen zu reduzieren.

Die Kniechirurgie versucht, mit dieser Entwicklung Schritt zu halten. Die Kreuzbandchirurgie hat sich ebenfalls weiterentwickelt. Es lässt sich heute ein Ersatzband aus körpereigenem Gewebe über kleine Zugänge per Schlüssellochtechnik einbringen, die Verankerungsmöglichkeiten im Knochen sind ebenfalls besser geworden.

Auch weiss man heute, dass nicht jeder Patient ein neues Kreuzband benötigt. Es kommt hier auf das Alter, Begleitverletzungen, die sportlichen Ambitionen, den gesamten Körperbau und viele weitere Faktoren an, sodass man dies bei jedem Patienten individuell entscheiden muss.

Zugenommen hat auch die Häufigkeit von Komplexverletzungen. Hier reisst nicht nur EIN Band, sondern mehrere, oder zusätzlich kommt es zu Meniskuszerreissungen oder Knorpelschäden. Gerade diese Verletzungen stellen den behandelnden Arzt und den Patienten vor grosse Herausforderungen. Die richtige Abfolge und der richtige Zeitpunkt der einzelnen Behandlungen – ob konservativ oder operativ – sind hier entscheidend. So macht es beispielsweise keinen Sinn, eine Kreuzbandrekonstruktion in einem Zustand durchzuführen, in dem das Kniegelenk noch durch andere Verletzungen, welche nicht unbedingt operiert werden müssen, schmerzhaft und bewegungseingeschränkt ist.

Es braucht also wie häufig in der Medizin immer eine individuelle, auf den jeweiligen Patienten zugeschnittene Entscheidung. Und es braucht eine entsprechende Erfahrung des behandelnden Arztes mit solchen Fällen. Wie in jedem anderen Beruf macht es wenig Sinn, ein Mal pro Jahr eine komplexe Problemstellung zu bewältigen. Erfahrung erwirbt man sich nur durch die häufige Wiederholung eines Ablaufs.

Leider ist jede ausgedehnte Verletzung des Kniegelenks auch immer der Startpunkt der Entwicklung einer Arthrose. Aufgabe von Arzt, Physiotherapeut und Patient ist es, diese Entwicklung sehr verzögert und langsam zu gestalten.


Dr. med. Michael Kettenring
Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie

Donnerstag, 03.12.2015

Der «Hüftschnupfen»

Bild: Pixabay

Wenn ein Kind plötzlich über Schmerzen im Hüft- oder Kniegelenk klagt und durch diese derart beeinträchtigt ist, dass es fortdauernd humpelt oder sogar das Bein nicht mehr belasten kann, dann sollte dringend ein Arzt aufgesucht werden. Hat dieser zunächst eine akute Verletzung (z. B. einen Knochenbruch) ausgeschlossen, wird er anschliessend andere Ursachen in Erwägung ziehen. Erfreulicherweise ist der Grund für die Beschwerden zumeist harmlos und kann durch den Arzt leicht abgeklärt werden.

Der sogenannte «Hüftschnupfen» (Coxitis fugax) ist die häufigste Ursache von Hüftbeschwerden im Alter zwischen 3 und 8 Jahren und tritt meist einseitig auf. Ihm geht zumeist ein harmloser viraler Infekt der oberen Luftwege (deshalb wahrscheinlich auch der eigenartige Name) oder des Magen-Darm-Traktes voraus. Fieber tritt in der Regel nicht auf, das Kind wirkt nicht krank, humpelt jedoch oder belastet das Bein nicht mehr. Ist das Kind alt genug, um sich mitteilen zu können, so klagt es über Schmerzen in der Hüfte oder im Kniegelenk. Mithilfe der körperlichen Untersuchung und einfacher Zusatzuntersuchungen wie Ultraschall, Röntgenaufnahmen sowie der Bestimmung der Entzündungswerte im Blut kann die Diagnose gestellt werden. Therapeutisch ist vorübergehend eine ausreichende Schmerztherapie und ggf. die Entlastung des Beines erforderlich. Anderer Massnahmen bedarf es hingegen nicht. Der Hüftschnupfen ist ungefährlich und vergeht innerhalb kurzer Zeit wieder.

In Abhängigkeit vom Alter des Kindes, der Vorgeschichte, des körperlichen Untersuchungsbefundes und der allgemeinen körperlichen Verfassung müssen durch den Arzt jedoch andere wichtige Ursachen der Beschwerden in Betracht gezogen und ausgeschlossen werden. Hierzu gehört die eitrige Entzündung des Hüftgelenkes (Coxitis), bei der die Kinder Fieber haben und dadurch schwer krank sein können. Ein weiteres Beispiel ist die Durchblutungsstörung des Hüftkopfes (Morbus Perthes) und die Hüftkopflösung (Epiphyseolysis capitis femoris). Bei diesen Krankheitsbildern müssen unter Umständen dringend oder notfallmässig weitere Massnahmen und ggf. operative Eingriffe durchgeführt werden.


Dr. med. Bernd Heinrich
Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie

Freitag, 06.11.2015

Wenn die Finger einschlafen

Die Sensibilität der Finger wird durch 2 Nerven bewerkstelligt, die in die Hand ziehen. Der Ulnarisnerv läuft auf der Ellenseite am Unterarm Richtung Hand und versorgt den kleinen Finger sowie das angrenzende Hautareal des Ringfingers. Der Medianusnerv zieht auf der Speichenseite zur Hand und ist verantwortlich für die Sensibilität von Daumen, Zeige- und Mittelfinger sowie die angrenzende Seite des Ringfingers.

Beide Nerven können prinzipiell an verschieden Stellen eingeengt werden, typischerweise jedoch der Ulnarisnerv am Ellenbogen, der Medianusnerv am Handgelenk. Das typische Symptom ist der Sensibilitätsverlust im jeweiligen Versorgungsgebiet, das «Einschlafen» der jeweilig versorgten Finger.

Ist die Diagnose gestellt, wobei man auch einen Neurologen zum «Ausmessen» des eingeengten Nerven zu Rate ziehen kann, erfolgt ein Behandlungsversuch mit Schienen und bestimmten Verhaltenmassregeln. Lässt sich hierdurch keine deutliche Besserung erreichen, muss die Einengung meist operativ behoben werden.

Dies erfolgt bei uns ambulant in der Praxis. Über einen kleinen Schnitt an der Handinnenfläche wird ein Instrument unterarmwärts vorgeschoben ohne die Haut zu eröffnen. Man sieht über dieses Instrument das einengende Handgelenksband, das sogenannte Retinaculum. Es kann dann unter direkter Sicht durchtrennt werden. Dies ist von Vorteil, da man weniger Gefahr läuft, den eingeengten Nerv zu schädigen wie bei anderen Schlüssellochverfahren, die hier angewendet werden. Am Ende der Operation, welche nur etwa 10 Minuten dauert, wird das komplette Areal betäubt, sodass erst gar keine grossen Schmerzen nach der Operation auftreten sollten.

Nach einer wenige Tage dauernden Schienenanlage kann die Hand freigegeben werden für Bewegung und begrenzte Tätigkeiten ohne Gewichtsbelastung. Die Rückkehr der Sensibilität ist abhängig von der Dauer und dem Grad der vorher bestehenden Einengung, sie kann nur wenige Stunden oder auch viele Wochen in Anspruch nehmen. Genauso verhält es sich mit der Arbeitsfähigkeit. Ist man auf den kraftvollen Gebrauch der jeweiligen Hand angewiesen, beträgt die Arbeitsunfähigkeit häufig sechs Wochen, weil dann erst die Kraft zurückkehrt. Dies wird jedoch ausführlich bei dem vor der Operation stattfindenden Informationsgespräch angesprochen.


Dr. Michael Kettenring

Mittwoch, 07.10.2015

Wundheilung und Narbe

Eine Wunde kann grundsätzlich auf 2 verschiedene Arten heilen. Primär, d.h. die durch Naht versorgte Wunde ist geschlossen und die Wundränder heilen unter Bildung einer strichförmigen Narbe zusammen. Für eine sichere Wundheilung ist es vor allem nach Operationen notwendig, die Haut etwas «wulstartig» zu nähen, um mehr Kontaktfläche zwischen den Wundrändern zu schaffen. Entfernt man dann die Naht nach 8 bis 14 Tagen – das ist von der Körperregion abhängig – legt sich die Wunde auf das Niveau der umgebenden Haut und der Wulst verschwindet. Der Wulst ist also beabsichtigt und nicht das Ergebnis eines etwas ungeschickten Chirurgen.

Bei der sekundären Wundheilung kann man die Wunde primär nicht nähen. Dies kann verschiedene Gründe haben. Ein Grund ist z.B. die operative Versorgung eines Eiterherdes, eines sogenannten Abszesses. Wird ein Eiterherd entlastet, sollte man danach die Wunde nicht komplett zunähen, da immer Keime im ehemaligen Gebiet des Abszesses verbleiben, die dann wiederum unter zugenähten Bedingungen zu einem Infekt führen. Das heisst, diese Wunden werden offen gelassen. Die Wunde muss sozusagen von der Seite und vom Wundgrund her neues Gewebe bilden bis sie verschlossen ist. Meist ergeben sich hierbei natürlich grössere Narben, die man gegebenenfalls später bei kosmetischen Problemen nochmals ausschneiden und nähen kann, sodass es hier dann zu einer primären Heilung mit einer strichförmigen Narbe kommt.

Aber es bilden sich nicht immer strichförmige Narben. Dies ist sehr stark von der Körperregion und vor allem vom Patienten abhängig. Am Hals und an der Schulter beispielsweise bilden sich gerne sehr breite Narben. Deshalb nähe ich an diesen Lokalisationen mit einer kosmetischen, in der Haut und von aussen nicht sichtbaren selbstauflösenden Naht ohne Wulstbildung, um dem Rechnung zu tragen.

Vor allem ist die Narbenbildung jedoch individuell unterschiedlich. Es gibt Menschen, die haben eine ausgeprägte Narbenbildung. Das heisst, bei ihnen heilt es eigentlich «besser», was sich jedoch bei manchen dann als Nachteil manifestieren kann. Diese Patienten neigen dann meist auch zu einer vermehrten Narbenbildung unter der Haut. Dies kann dann beispielsweise an operierten Gelenken zu einer längeren Rehabilitation führen, da diese sehr «festen» Gelenke länger brauchen bis sie wieder beweglich sind.


Dr. Michael Kettenring

Freitag, 04.09.2015

Kleiner Schnitt, grosse Wirkung

Bei vielen Operationen hat es im vergangenen Jahrzehnt eine deutliche Entwicklung hin zu kleineren oder kürzeren Operationszugängen gegeben. Manche Operationen lassen sich inzwischen komplett arthroskopisch durchführen, wie z.B. der Kreuzbandersatz oder die Sehnennaht an der Schulter. Bei anderen hat man neue Zugangswege etabliert, die zu weniger Gewebetraumatisierung und dadurch möglicherweise auch zu weniger Komplikationen oder weniger Schmerzen nach der Operation führen.

Ein Beispiel hierfür ist das Carpaltunnelsyndrom, bei dem der Medianusnerv durch ein über dem beugeseitigen Handgelenk kreuzendes Band eingeengt wird. Symptome sind das «Einschlafen» der Finger mit Ausnahme des kleinen Fingers (dieser wird durch einen anderen Nerv versorgt), Richtung Unterarm ziehende Schmerzen oder das Fallenlassen von Gegenständen. War für die Druckentlastung des Nervs früher ein längerer Zugang nötig, lässt sich heute die Spaltung des Bandes auch unter direkter Sicht ohne längeren Hautschnitt bewerkstelligen. Die Operation dauert nur noch wenige Minuten und ist unter Betäubung des Armes ambulant in der Praxis gut durchführbar. Auf eine längere Ruhigstellung der Hand kann verzichtet werden, falls notwendig schliesst sich eine ambulante handspezifische Physiotherapie an.

Ein weiteres Beispiel ist die Sehnennaht an der Schulter. Sie kann heute fast ausschliesslich per Schlüssellochtechnik durchgeführt werden. Der Vorteil liegt hier in den meist deutlich geringeren Schmerzen nach der Operation. Bezüglich der Haltbarkeit und Langlebigkeit der Sehnennaht hat es jedoch keine Verbesserungen gegeben. Prinzipiell ist die Haltbarkeit dieser Naht abhängig vom Verschleissgrad der Sehne, denn operativ muss man mit dem «Material» arbeiten, welches zur Verfügung steht. Weist die Sehne eben schon eine gewisse Degeneration auf, ist der spätere erneute Riss wahrscheinlicher als bei noch unbeschädigtem Gewebe.

Ein drittes und letztes Beispiel ist der Kreuzbandersatz. Als selbst Betroffener hat meine Operation 1985 ein sehr versierter Kniespezialist vorgenommen. Dafür waren 2 ca. jeweils 10 und 12 cm lange Zugänge mit kompletter Knieeröffnung notwendig. Heute brauche ich 3 kleine Stichinzisionen und einen ca. 4 cm langen Schnitt für die Ersatzsehnenentnahme. Das Knie wird nicht mehr eröffnet, die Operation verläuft komplett in Schlüssellochtechnik. Die Fixationstechniken des neuen Bandes haben sich deutlich verbessert, die Nachbehandlung ist kürzer und schmerzarmer. Also ein richtiger Durchbruch im Vergleich zum o.g. Beispiel an der Schulter.

Trotzdem wenden wir natürlich die Schlüssellochtechnik auch an der Schulter an (ich sogar fast ausschliesslich), da die Schmerzhaftigkeit nach der Operation deutlich reduziert ist.

Will nur heissen, nicht jede – oft auch von der Medizinindustrie propagierte – neue Methode mit kleinerem Zugang ist in jedem Fall eine Revolution für die Chirurgie.


Dr. Michael Kettenring

Montag, 10.08.2015

Kleine Materialkunde

Viele Patienten fragen sich, aus welchen Materialien denn eigentlich ein künstliches Knie- oder Hüftgelenk besteht.

Bei künstlichen Gelenken ist wohl immer noch die Cobalt-Chrom-Legierung die am häufigsten verwendete bei den metallenen Anteilen. Immer häufiger werden auch Titanlegierungen eingebracht. Die Kunststoffkomponenten bestehen aus Polyethylen, das mit speziellen Verfahren sehr unempfindlich gegen den sogenannten «Abrieb» gemacht wird. Durch die stetige Belastung des künstlichen Gelenkes über die Jahre und bestenfalls Jahrzehnte kommt es zu einem Abreiben des Kunststoffs, ähnlich dem Abreiben des Gelenkknorpels bei einem normalen Gelenk. Diese kleinen Kunststoffpartikel setzen sich um das Gelenk ab, auch in dem Spalt zwischen Prothese und Knochen oder zwischen Knochenzement und Knochen. Es kommt zu einer Entzündungsreaktion, in deren Folge sich der direkt angrenzende Knochen etwas auflöst und so die Prothese ausgelockert wird.

Weitere Materialien sind Keramik (Hüfte) sowie der Knochenzement. Mit diesem werden die Prothesen quasi in den Knochen «geklebt». Der Knochenzement ist chemisch gesehen PMMA, polymeres Methylmethacrylat, interessanterweise chemisch gleich Plexiglas. Damit man es aber im Röntgenbild sieht, wird es mit Zirkoniumdioxid weisslich gemacht. Zusätzlich kommt noch Gentamicin, ein Antibiotikum, zur Vorbeugung von Infektionen hinzu.

Die meisten Hüftprothesen werden heute jedoch ohne Zement eingebracht. Sie halten per Presssitz, d.h. sie verklemmen sich im Knochen. Dieser wächst dann innerhalb von Wochen in die Oberfläche der Prothese ein. Diese Prothesen sind deshalb an ihrer Oberfläche auch etwas rauher. Der Vorteil der unzementierten Technik besteht unter anderem in der einfacheren Wechseloperation, sollte dies einmal notwendig sein.

Im Bereich des Knie- oder auch Schultergelenks werden die meisten Prothesen jedoch noch mit Knochenzement eingebracht, da komplett zementfreie Systeme noch nicht die gleichen Erfolgsraten zeigen wie zementierte.

Technik, Zementierung und Art der Prothese sind aber auch immer sehr abhängig vom Patienten. Deshalb ist es notwendig, immer verschiedene Modelle und Techniken vorzuhalten, um bei jedem Gelenkersatz eine individuelle Entscheidung zugunsten des Patienten treffen zu können.


Dr. Michael Kettenring

Mittwoch, 01.07.2015

Das künstliche Hüftgelenk

Das Hüftgelenk ist ein Kugelgelenk und besteht aus Hüftpfanne (Teil des Beckens) und Hüftkopf (Teil des Oberschenkels). Um die Pfanne sitzt ähnlich wie bei der Schulter noch ein Verstärkungsring, der die Oberfläche vergrössert. Umgeben ist das Gelenk von einer straffen Kapsel.

Gewisse anatomische Gegebenheiten können schon in jungen Jahren zu einer Hüftgelenkarthrose führen. So kann es durch mechanische Konflikte zwischen Oberschenkelhals und Pfannenrand zu Einrissen des Verstärkungsrings kommen (sog. Hüft-Impingment) oder es liegt eine angeborene Fehlentwicklung der Hüfte (sog. Hüftdysplasie) vor.

Das Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks gehört zu den erfolgreichsten Operationen der orthopädischen Chirurgie, ein «Klassiker» sozusagen. Die Operation ist grösstenteils standardisiert, über 90 % der Patienten nach einem Jahr zufrieden. Meist wird sie eingebracht bei einer Hüftgelenkarthrose, aber auch nach Brüchen des Oberschenkelhalses kann eine Hüftprothese notwendig werden.

Bei der Operation wird der verschlissene Hüftkopf sowie der Oberschenkelhals entfernt, die Hüftpfanne aufgefräst und eine neue, meist mit Kunststoff ausgekleidete Pfanne eingepasst. Der Hüftkopf wird mittels eines Stiels im Oberschenkel verankert. Diese Verankerung erfolgt heute bei beiden Komponenten grösstenteils ohne Knochenzement, bei Frakturprothesen meist mit Zement, einer Art «Knochenkleber». Eine Hüftprothese hat jedoch auch heute noch eine begrenzte Lebensdauer, die zwischen 15 und 25 Jahren liegt. Der Abrieb der sich zueinander bewegenden Teile, also Metall, Keramik und Kunststoff verursacht eine Fremdkörperreaktion, die dann schliesslich zur Auslockerung führen kann. Ein Prothesenwechsel ist dann häufig eine grössere Operation, die dann auch nicht immer zu hervorragenden Ergebnissen führt. Von dieser Seite her ist die Entscheidung für die Erstimplantation auch abhängig vom Alter des Patienten. Andererseits kann man junge Patienten mit einer Hüftarthrose auch nicht auf eine Operation in 10 oder 15 Jahren vertrösten.

Wie bei vielen anderen Entscheidungen in der Medizin ist es deshalb auch hier immer eine individuelle Entscheidung, die Arzt und Patient zusammen treffen müssen.

Im September dieses Jahres erhält das Spital Menziken als Nachfolger von Herrn Dr. Markus Steiner einen neuen Orthopäden – Dr. Bernd Heinrich – einen ausgewiesenen Spezialisten in diesem OP-Verfahren, der an dieser Stelle noch gesondert vorgestellt wird .


Dr. Michael Kettenring

Mittwoch, 03.06.2015

Ambulant oder stationär?

In den USA beträgt der Anteil der ambulanten Operationen knapp 80 %, in europäischen Nachbarstaaten der Schweiz stieg der Anteil auf ca. 40 % bis 50 %. Nach Schätzungen beträgt der Anteil ambulant durchgeführter Eingriffe in der Schweiz ca. 20 %.

Warum ist der Anteil ambulanter Operationen hier so niedrig im Vergleich zu anderen Gesundheitssystemen?

Zum einen geht es dem Schweizer Gesundheitswesen trotz immer wieder von verschiedenen Interessengruppen publizierter anderslautender Beteuerungen noch relativ gut, es findet sozusagen ein «Jammern» auf hohem Niveau statt.

Die operativ tätigen Ärzte sind häufig nicht an einer ambulanten Behandlung interessiert, da sie für eine stationäre Massnahme deutlich mehr bekommen, die Spitäler verdienen ebenfalls am stationären Patienten mehr.

So sind es häufig die Krankenkassen, die auf eine ambulante Operation drängen. Inzwischen gibt es sogar eine von einem Kassenverbund publizierte Liste an Operationen, die nur noch ambulant bezahlt werden. Hierunter beispielsweise auch Kniespiegelungen. Nun ist Kniespiegelung nicht gleich Kniespiegelung. Häufig bestehen neben einer etwaigen Meniskusproblematik eben noch andere Knieprobleme, die natürlich während der gleichen Operation angegangen werden. Patienten sind eventuell fortgeschrittenen Alters, kommen nicht alleine am Operationstag zu Hause zurecht, haben keine Angehörigen, die nach ihnen schauen können, wohnen im 4. Stock ohne Aufzug etc.

Dies alles ist jedoch für einige Krankenkassen unwichtig, es wird nur noch die ambulante Operation bezahlt. Für etwaige dadurch aufgetretene Komplikationen bezahlt dann die Allgemeinheit bzw. letztendlich der Patient mit seiner Gesundheit.

Wichtig wäre also bei jedem Patienten individuell zu entscheiden, ob eine ambulante Operation möglich und sinnvoll ist. Dies ist wie oben beschrieben auch von Begleitkrankheiten und vom sozialen Umfeld abhängig.

Weiterhin muss auch ein gewisser Anreiz geschaffen werden. Solange die Vergütung für ambulante Operationen teilweise (dies variiert stark von Fachgebiet zu Fachgebiet) so schlecht ist, dass nicht einmal Materialaufwand und Angestelltenvergütung abdeckt werden, wird es von Seiten der Leistungserbringer wenig Interesse an einer Steigerung der ambulanten Operationen geben.


Dr. Michael Kettenring

Freitag, 08.05.2015

Der Teilersatz des Kniegelenkes

Das Kniegelenk besteht aus drei Anteilen. Dem inneren Anteil zwischen Oberschenkel und Schienbein, dem äusseren Anteil zwischen diesen beiden Knochen sowie dem Anteil zwischen Kniescheibe und Oberschenkel. Bei einer Arthrose, d. h. einem Knorpelverlust eines Gelenkes, kommt es normalerweise verteilt zu diesem Verlust. Das heisst, eine Arthrose entwickelt sich in mindestens zwei von diesen Anteilen. Nicht immer gleichmässig, doch sind häufig alle Gelenkanteile betroffen.

Es gibt jedoch auch Fälle, bei denen nur ein Anteil des Kniegelenkes betroffen ist und die anderen noch keine Schäden aufweisen. In solchen Situationen kommt eine Teilprothese in Frage. Diese ersetzt nur einen Anteil des Kniegelenkes, die anderen bleiben unangetastet.

Eine Teilprothese besteht wie eine Vollprothese aus zwei Metallanteilen aus Titan, die die Oberfläche des geschädigten Anteils ersetzen. Dazwischen wird eine Kunststoffeinlage aus Polyethylen aufgesetzt.

Die noch regelrecht funktionierenden Bänder des Kniegelenkes übernehmen nach der Operation wieder die Stabilisierung des Kniegelenkes.

Die Nachbehandlung unterscheidet sich unwesentlich von einer Vollprothese. Nach Teilbelastung für einige Wochen wird das Bein schliesslich vollbelastet, so dass hink- und schmerzfreies Gehen wieder möglich sein sollte. Auch hier erreicht man das Endergebnis erst nach 9 bis 12 Monaten, Geduld ist hier genauso notwendig.

Patienten berichten häufig über ein geringeres «Fremdgelenk»-Gefühl bei einer Teilprothese, die Beweglichkeit, v. a. die Beugefähigkeit ist besser im Vergleich zu einer Vollprothese. Aber auch hier ist die Ausübung von Risikosportarten (dazu gehört eben auch Skifahren) oder Kontaktsportarten (z. B. Fussball) nicht zu empfehlen.

Wird eine Teilprothese implantiert, sollte sie eigentlich auch einige Zeit, d.h. 12 bis 15 Jahre halten. Ärgerlich wäre ein Wechsel auf eine Vollprothese schon nach wenigen Jahren. Dazu ist es jedoch, wie oben schon beschrieben, dringend erforderlich, dass alle sonstigen Kniegelenksanteile noch gut in Schuss sind.

Letztendlich ist es immer ein Abwägen von verschiedenen Faktoren. Jede Entscheidung muss in Abhängigkeit von Alter, Aktivitätsanspruch des Patienten, Schädigungsmuster des Knorpels, Funktionsfähigkeit der Kniebänder etc. individuell zusammen mit dem Patienten getroffen werden. Die Implantation einer Teilprothese ist nämlich eigentlich der «schwierigere» Eingriff.


Dr. Michael Kettenring

Dienstag, 07.04.2015

Sportverletzungen

In den vergangenen 20 Jahren hat die Bedeutung des Sports in der Gesellschaft deutlich zugenommen. Es zeigen sich immer wieder ganz typische Verletzungsmuster, jeweils auch abhängig von der betriebenen Sportart.

Allein in der Schweiz gibt es pro Jahr ca. 180 000 an die Unfallversicherer gemeldete Sportunfälle, die wahre Zahl wird über 250 000 liegen, da nicht jeder Patient unfallversichert ist und es auch Verletzungen gibt, die nicht gemeldet werden.

Es handelt sich vorzugsweise um Weichteil- und Bandverletzungen an den grossen Gelenken wie Knie, Schulter, Sprunggelenk, Handgelenk, weniger an der Hüfte. Es kommt jedoch auch bei Rasanztraumen zu Knochenbrüchen.

Die Behandlung setzt häufig spezifische Kenntnisse von der jeweiligen Sportart und dem Verletzungsmechanismus voraus.

Direkt nach dem Trauma hat sich die sogenannte PECH-Regel etabliert:

P = Pause, E = Eis, C = Compression, H = Hochlagerung

Das heisst: NICHT auf die Zähne beissen und trotz Verletzung weitermachen. Schonen, so schnell wie möglich kühl und fest einbinden und das betroffene Gelenk hochlagern.

Bei Weichteilverletzungen, v. a. beim Sprunggelenk, ist darauf zu achten, dies möglichst schnell durchzuführen. Als Faustregel gilt: Jede Minute Verzögerung ist gleichbedeutend mit einem Tag mehr an Rehabilitation.

Auch Freizeitsportler wollen natürlich schnell zur Sportfähigkeit zurückkehren. Trotzdem lässt sich durch eine eingehende Untersuchung am Unfalltag nicht immer abschliessend eine Diagnose stellen. Das betroffene Gelenk ist meist zu schmerzhaft, als dass eine eingehende Funktionsdiagnostik und Stabilitätskontrolle möglich wäre. Dadurch ist es häufig notwendig – sollte ein Knochenbruch ausgeschlossen worden sein – den Patienten nach wenigen Tagen nochmals zu kontrollieren. Sollten sich dann z. B. Hinweise auf eine höhergradige Bandverletzung ergeben, ist eine weitere Diagnostik wie die Kernspintomografie durchzuführen.

Operative Eingriffe sind insgesamt selten notwendig. Häufig lässt sich durch eine entsprechende Physiotherapie, wobei auch die sportartspezifischen Anforderungen mitberücksichtigt werden können, eine Rückkehr in den Sport bewerkstelligen.


Dr. Michael Kettenring

Mittwoch, 04.03.2015

«Verkauf» von Patienten

Ein Thema, welches in den letzten Wochen häufig in den Medien behandelt wurde, ist die Bezahlung von Ärzten für die Überweisung an bestimmte Spitäler oder Spezialisten.

Dies ist ein Zustand, der wahrscheinlich in bestimmten Ballungsräumen mit einem hohen Konkurrenzdruck vorkommt, aber keinesfalls hinzunehmen ist. Jeglicher Geldfluss in diesem Bereich und für diese Zwecke ist kategorisch abzulehnen und aufs schärfste zu verfolgen. Genau wie die laxe Handhabung von Indikationsstellungen für Operationen, also die «Belohnung» von Kollegen, etwa mehr lukrative Operationen an einem Spital durchzuführen.

Wie in jedem Beruf gibt es jedoch auch bei den Ärzten «schwarze Schafe», die nicht den berufsethischen Grundsätzen genügen.

Man darf jedoch wohl auch zurecht sagen, dass dies kein flächendeckendes Verhalten darstellt. Ich selbst hörte von diesem Gebaren das erste Mal aus den Medien. Für das Spital Menziken kann ich eine solche Praxis absolut ausschliessen. Als Spital mit einer regionalen Verwurzelung bekommt es vor allem Zuweisungen von Hausärzten aus der Region, die Belegärzte ebenso. Der jeweilige Hausarzt überweist den Patienten zu einem entsprechenden Spezialisten, entweder berücksichtigt er hierbei den Wunsch des Patienten, seine eigene Erfahrung mit dem Spezialarzt oder gewisse Spezialisierungen innerhalb eines Fachgebietes.

Hierbei darf auch der Versicherungsstatus des Patienten keine Rolle spielen. Natürlich buhlen gerade in Ballungsgebieten viele Spitäler und Spezialisten gerade um diese Patienten, da ihre Behandlung lukrativer ist. Hierbei darf jedoch kein Geld fliessen. Ebenso ist es irrig anzunehmen, dass sogenannte Privatspitäler und die dortigen Spezialisten eine bessere medizinische Versorgung gewährleisten. Ich selbst kenne schweizweit aus meinem Fachgebiet die Spezialisten, von denen ich mich selbst operieren lassen würde. Die wenigsten von ihnen sind an Privatspitälern beschäftigt.
Die Diskussion über diese Praktiken ist jedoch für die Ärzteschaft dringend notwendig, eine entsprechende Transparenz von Nöten, denn wir dürfen nicht das Vertrauen unserer Patienten verlieren.


Dr. Michael Kettenring

Freitag, 30.01.2015

Abnehmende Zahlungsmoral

In der Schweiz gibt es 2 verschiedene Systeme der Abrechnungen von Gesundheitsleistungen.

Bei dem sog. Tiers Garant garantiert die Krankenkasse die Deckung, die Versicherten zahlen die Rechnungen aber selber und senden diese anschliessend oder schon vorher an die Kasse. Nach Abzug der Kostenbeteiligung erhalten die Versicherten eine Rückerstattung.

Beim Tiers Payant bezahlt primär die Krankenkasse und stellt den Versicherten die Kostenbeteiligung danach in Rechnung.

Im Kanton Aargau gilt der Tiers Garant. Der Patient bekommt die Rechnung, bezahlt sie und bekommt das Geld von seiner Kasse zurück. Der Sinn darin liegt auch in einer Kontrolle der erbrachten Leistungen durch den Patienten, also eigentlich in einem Plus an Transparenz.

So weit, so gut. Leider kommt es immer häufiger vor, dass Patienten zwar ihre Rechnung bei der Kasse einreichen, aber die Rechnung bei den Leistungserbringern nicht bezahlen. Das wäre ungefähr so, als ginge man in den Supermarkt, nähme alle Waren umsonst mit und bekäme zusätzlich noch den Wert aller Waren in Geld gutgeschrieben. Sozusagen ein doppelter Diebstahl.

Von dieser Praxis, die leider immer mehr zunimmt, sind vor allem ambulante Leistungserbringer wie Ärzte oder Physiotherapeuten betroffen.

Den Aufwand, den es bedeutet, immer wieder Mahnungen oder schliesslich auch Betreibungen zu generieren, wäre besser in die Versorgung von Patienten investiert. Zudem ist es auch unsozial gegenüber der Gesellschaft, da die Ausfälle an anderer Stelle ja wieder ersetzt werden müssen, und davon dann wiederum alle Versicherten betroffen sind.

Letztendlich ändern viele Leistungserbringer ihr Abrechnungssystem. Sie rechnen in Zukunft direkt mit den Krankenkassen ab. Das ist eigentlich schade, denn ein transparentes System wird durch den Missbrauch von ca. 10 % der Beteiligten in ein intransparentes überführt.


Dr. Michael Kettenring

Freitag, 09.01.2015

Probleme mit der Kniescheibe

Ein sehr häufiges Problem, v. a. beim jungen Erwachsenen oder beim Läufer, sind Beschwerden um oder hinter der Kniescheibe.

Die Kniescheibe ist als Knochen in die Kniestrecksehne eingearbeitet und läuft als dritter Gelenkpartner neben Oberschenkelknochen und Schienbein in einer v-förmigen Vertiefung des Oberschenkels.

Läuft die Kniescheibe womöglich nicht ganz mittig in dieser Rinne, kann es zu einem vorderen Knieschmerz kommen, der sich v. a. beim Bergab- oder Treppenlaufen manifestiert. Es kommt zu einem erhöhten Druck der Kniescheibe in diev-förmige Vertiefung des Oberschenkelknochens, was auf Dauer zu Schmerzen führen kann. Womöglich läuft die Kniescheibe etwas weiter aussen, was den Druck weiter steigern kann. Im Extremfall kann die Kniescheibe sogar nach aussen wegrutschen.

Beim Laufen beispielsweise kommt es in ca. 30 Grad Beugung des Beines beim Aufsetzen des Fusses zu einer schnellen Anspannung des Kniestreckers, was zu einer kurzzeitigen immensen Druckerhöhung hinter der Kniescheibe führt. Ähnlich verhält es sich beim Bergabgehen. Entweder die Patienten haben schon bei diesen Betätigungen Schmerzen oder sie bekommen sie nach der körperlichen Belastung.

Bei der Untersuchung achtet man vor allem auf die Beinachse (X-Beine begünstigen das Krankheitsbild), auf die muskuläre Balance, auf die Zugrichtung der die Kniescheibe beeinflussenden Muskeln sowie auf Hüft- oder Fussprobleme, denn auch hier kann der Grund für Kniescheibenprobleme liegen.

Meist sind Röntgenaufnahmen des Kniegelenkes und eine Tunnelaufnahme der Auflagefläche der Kniescheibe notwendig, um die Diagnose abzusichern. Eine MRI-Untersuchung ist meist nicht notwendig und nur bei Hinweisen auf grössere Knorpelschäden oder zum Ausschluss von Begleitpathologien angezeigt.

Die Behandlung erfolgt in der weit überwiegenden Zahl konservativ, d. h. ohne Operation. Durch physiotherapeutische Kräftigung und gleichzeitige Dehnung des Kniestreckapparates lässt sich der Andruck der Kniescheibe in die Oberschenkelrinne vermindern. Hierzu ist die konsequente Durchführung eines täglichen Heimprogramms notwendig. Ohne die Disziplin des Patienten ist eine dauerhafte Beschwerdefreiheit nur selten erreichbar.

Nur in Fällen, in denen es zu einer kompletten Kniescheibenausrenkung kommt, ist eine Operation manchmal angezeigt.


Dr. Michael Kettenring

Freitag, 05.12.2014

Die Daumensattelgelenkarthrose

Das Daumensattelgelenk ist das Gelenk zwischen dem ersten Mittelhandknochen und dem grossen Vieleckbein. Es ist das beanspruchteste Gelenk der Hand. Bei jeder Bewegung des Daumens wird es gebraucht und unterliegt somit einem grösseren Verschleissrisiko als andere Gelenke. Dies führt zu einer Entzündung des Gelenkes. Häufig ist an der Daumenbasis ein schmerzhafter Höcker tastbar.

Von der Rhizarthrose – wie die Daumensattelgelenksarthrose im Fachjargon genannt wird – sind Frauen deutlich häufiger betroffen als Männer. Ursachen können neben der degenerativen Komponente auch rheumatische oder Stoffwechselerkrankungen sein.

Die Diagnose lässt sich durch die typischen Beschwerden und die Veränderungen im Röntgenbild meist einfach stellen, weiterführende Untersuchungen (z.B. MRI) sind nur in Ausnahmefällen notwendig.

Die Behandlung besteht in einer vorübergehenden Ruhigstellung des Daumens, um den Reizzustand des Gelenkes zu reduzieren. Die lokale Applikation von entzündungshemmenden Salben und die Einnahme von Tabletten gleicher Art können die Therapie unterstützen. Ergotherapeutisch können Vermeidungsbewegungen antrainiert werden, um das Gelenk zu entlasten.

Sollten diese Massnahmen nicht oder nur unzureichend helfen, kann eine Kortisonspritze gezielt in das betreffende Gelenk zu einer relativ lang anhaltenden Beschwerdereduzierung führen.

Hilft auch dies nicht mehr, muss eine Operation diskutiert werden. Hierbei gibt es verschiedene Verfahren. Die gängigste Methode besteht in einer Entfernung des grossen Vieleckbeins. Um hierbei eine Daumenverkürzung zu vermeiden, wird mit der Hälfte einer Handgelenkssehne der erste Mittelhandknochen an den zweiten fixiert und zusätzlich die aufgerollte Sehne an Platzhalter in den Raum des ehemaligen Knochens gelegt.

Eine mehrwöchige Schienenbehandlung und meist mehrmonatige Ergotherapie schliesst sich an.


Dr. Michael Kettenring

Dienstag, 11.11.2014

Der Knorpelschaden am Kniegelenk

Das Kniegelenk ist mit einer elastischen, bis zu 5 mm dicken Knorpelschicht überzogen, sodass die gegenüber liegenden Gelenkflächen von Oberschenkel, Schienbein und Kniescheibe optimal gegeneinander gleiten können. Der Knorpel enthält weder Nerven noch Gefässe und wird mit Nährstoffen aus der Gelenkflüssigkeit versorgt.

Beim Erwachsenen besitzt er nur eine sehr geringe Regenerationsfähigkeit. Treten durch Unfälle, Meniskusschädigungen oder Bandverletzungen Schäden auf, müssen diese mitbehandelt werden, da ansonsten der Knorpelschaden häufig in einer Arthrose endet.

Die Diagnosestellung erfolgt heute meist durch eine Kernspintomografie, in seltenen Fällen ist eine Kniespiegelung notwendig.

Die Therapie ist abhängig vom Patientenalter und der der Grösse und der Lokalisation des Schadens.

Kleine Schäden können konservativ, das heisst ohne Operation behandelt werden. Rezeptiert wird meist eine Kur mit Chondroitinsulfat und Glucosaminen. Stoffe, die auch im Gelenkknorpel enthalten sind. Entgegen dem Versprechen der Pharmaunternehmen vermögen diese Substanzen den Knorpel jedoch nicht neu aufzubauen. Sie verbessern jedoch die Struktur des noch vorhandenen Knorpels und führen so zu einer Reduzierung des weiteren Abbaus.

Vor «Spritzenkuren» muss an dieser Stelle dringend gewarnt werden. Es gibt keine unabhängigen Studien, die hier eine Wirksamkeit belegen! Deshalb wird diese Therapie auch nicht von den Krankenkassen übernommen. Die einzig positive Wirkung hat diese Therapie nur auf den Geldbeutel des therapierenden Arztes sowie auf die Einkünfte des vertreibenden Pharmaunternehmens.

Grössere Schäden können meist mit einem «Aufstösseln» des unter dem Knorpeldefekt liegenden Knochens, der sogenannten Mikrofrakturierung behandelt werden. Hierbei ergiessen sich Zellen, welche an der Grenzschicht zwischen Knochen und Knorpel liegen, in den Defekt und führen zu einem Knorpelregenerat, welches jedoch leider nicht die gleichen biomechanischen Eigenschaften besitzt wie gesunder Gelenkknorpel.

Kombiniert werden kann dieses Verfahren mit einer Membranabdeckung. Das heisst, erst wird der Defekt mit einer Mikrofrakturierung behandelt, dann mit einer Membran abgedeckt, unter der sich der Regeneratknorpel besser bilden kann (AMIC-Verfahren).

Weiterhin besteht heute die Möglichkeit, Knorpelzellen in einem ersten Eingriff zu entnehmen, sie ausserhalb des Körpers zu kultivieren und sie dann in einem zweiten Eingriff in den Defekt zu transplantieren (ACT = autologe Chondrocytentransplantation ).

Anschliessend ist bei allen Verfahren eine intensive Physiotherapie notwendig. Erlaubt sind 6 Wochen nach Operation nur Sohlenkontakt. Wichtig scheint auch die kontinuierliche Bewegung mittels Motorschiene zu sein, welche mehrere Stunden pro Tag angewandt werden muss. Anschliessend erfolgt die Wiederaufnahme der vollen Belastung und Bewegung. Nordic Walking, Schwimmen und Radfahren sind nach ca. 6 Monaten möglich, eine volle sportliche Belastung (z.B. Fussball, Ski) erst nach ca. 18 Monaten.


Dr. Michael Kettenring

Mittwoch, 01.10.2014

Der schönste Beruf der Welt

Der Arztberuf ist ein schöner Beruf. Ich sage immer, ich habe den schönsten Beruf der Welt. Das war immer so und das wird so bleiben.

Was aber Zeitmangel, extensive Arbeitszeiten und immer höher werdende Patientenerwartungen nicht geschafft haben, nämlich mir teilweise den Spass an meinem Beruf zu nehmen, schafft nun: DIE BÜROKRATIE.

Habe ich teilweise vor acht Jahren, als ich mich selbständig machte, noch pro Patient und Krankheitsfall EINE Anfrage der Krankenkasse, ist es nun teilweise pro Konsultation EINE.

Das heisst, ich investiere häufig die gleiche Zeit, die ich für die Patientenversorgung in der Praxis habe, um meiner bürokratischen Pflicht gegenüber den Versicherungen nachzukommen. Darin besteht dann die Abend- und Wochenendarbeit eines jeden Arztes, sei er nun Hausarzt oder Spezialist.

Im Spital wenden Ärzte und Pflegepersonal inzwischen einen grossen Teil ihrer Zeit nur für Dokumentation und bürokratische vermeintliche Notwendigkeiten auf, sodass für die Patientenversorgung immer weniger Raum bleibt.

Für die Dokumentation einer Notfallbehandlung im Spital muss sicherlich inzwischen deutlich mehr Zeit aufgewendet werden wie für die Behandlung selbst. Ich wende mich nicht gegen eine normale und notwendige Dokumentation der Patientengeschichte. Diese macht Sinn und ist unbedingt notwendig, um Informationsverluste zu vermeiden. Der «Dokumentationswut», wie sie heute von den Krankenkassen und Unfallversicherungen teilweise gefordert wird, ist jedoch entschieden entgegenzutreten.

Dies hat nun Ausmasse angenommen, die für das gesamte System nicht mehr tragbar sind. Letztendlich leidet der Patient unter dem Zeitdruck der Ärzte. Nicht nur, aber auch aus diesem Grund kommt es zu Wartezeiten und unnötigen Verzögerungen.

Spitäler, Ärztevertreter und Krankenkassen müssen sich endlich an einen Tisch setzen, um Lösungen zu finden. Dies ist im Kanton Zürich schon einmal versucht worden, leider nicht mit der notwendigen Nachhaltigkeit und nur unter Beteiligung von wenigen Kassen.

Es bleibt zu hoffen, dass der wohl auch in anderen Berufssparten zunehmende Dokumentationsdruck auf ein dem gesunden Menschenverstand entsprechendes Mass zurückgefahren wird.


Dr. Michael Kettenring

Dienstag, 09.09.2014

Kernspintomografie

Die Kernspintomografie oder Magnetresonanztomografie (MRT oder MRI für magnet resonance imaging) wird in der modernen Medizin vor allem zur Diagnostik der Weichteile eingesetzt. Im Gegensatz zur normalen Röntgendiagnostik oder der Computertomografie, bei der besser die Knochen dargestellt werden, ist sie komplett strahlungsfrei.

Sie basiert auf Magnetfeldern und Radiowellen. Vereinfacht ausgedrückt bringt das Magnetfeld Atome des Körpers in einen energiereichen Zustand, die Radiowellen bringen die Atome zusätzlich in Schwingung. Schaltet man nun die Radiostrahlung ab, kehren die Atome in ihren Ausgangszustand zurück. Dabei geben sie Signale ab, die man auffangen kann. Jedes Gewebe hat nun ein etwas anderes Signal, was mit Hilfe eines Computers in verschiedene Grautönen umgerechnet wird.

Hierdurch entstehen Schnittbilder des Körpers ähnlich wie bei der Computertomografie. Beim MRI kann man jedoch wesentlich besser Weichteile wie Knorpel, Bänder, Meniskus, Sehnen, aber auch beispielsweise Gehirn und Rückenmark beurteilen.

Für die Diagnosestellung, und damit auch für die Entscheidung, ob eine Operation notwendig ist, ist das MRI heute essentiell. Hat man früher schon bei Verdacht auf eine Meniskusverletzung operiert (dies auch häufig umsonst), kann man heute bei entsprechenden Beschwerden ein MRI vorschalten, um die Patienten herauszufiltern, die eben keinen Meniskusriss haben und deshalb auch von einer Operation nicht profitieren.

Für ein solches diagnostisches Hilfsmittel ist man als Arzt dankbar. Man darf jedoch nicht den Fehler begehen, sich durch das MRI die gesamte Diagnostik abnehmen zu lassen. Bei vielen MRI-Untersuchungen sieht man von der Norm abweichende Befunde, die jedoch dem Patienten keine Beschwerden verursachen. Und damit auch nicht behandlungs- oder gar operationsbedürftig sind.

Nur wenn der Untersuchungsbefund des Patienten letztendlich mit den MRI-Bildern in Einklang steht, sind diese auch verwertbar und sinnhaft.

Zudem ist das MRI nicht gerade billig. Es ist nicht notwendig, bei jeder Fragestellung ein solches durchführen zu lassen. Wie bei jedem diagnostischen Instrument obliegt es dem behandelnden Arzt, das MRI sinnvoll und nur dort einzusetzen, wo es dem Patientenwohl dient.


Dr. Michael Kettenring

Freitag, 08.08.2014

Die steife Schulter

Eine steife Schulter kann primär, d.h. ohne zu Grunde liegende Ursache, auftreten oder sekundär als Folge anderer Schultererkrankungen.

Die Schulter ist das beweglichste Gelenk des Menschen. Dies deshalb, weil ein relativ grosser Oberarmkopf in einer kleinen Schulterpfanne, Ausläufer des Schulterblatts, dreht. Zudem ist die Kapsel der Schulter sehr weit, die eingearbeitete Rotatorenmanschette hat die Aufgabe, das Schultergelenk bei Bewegung zu stabilisieren und zu zentrieren.

Kommt es nun zu einer Entzündung der Gelenkkapsel, verdickt sich diese und nimmt deutlich an Elastizität ab, sodass die Beweglichkeit der Schulter in jede Richtung abnimmt. Bei den sekundären Gelenksteifen führt eine andere Erkrankung wie z.B.eine Kalkschulter, eine Rotatorenmanschetteneinengung (Impingement) oder eine lange Ruhigstelllung nach Operationen zu einer Schrumpfung der Gelenkkapsel, die dann in eine Minderbewegkichkeit des Gelenks mündet. Die Diagnose lässt sich häufig allein durch eine Untersuchung der Schulter, gegebenenfalls zusätzlich durch eine Ultraschalluntersuchung stellen. Bei Unsicherheiten oder vor notwendigen Operationen kann eine Kernspintomografie hilfreich sein. Bei den ausgeprägten Schultersteifen ist Geduld sowohl beim Patienten als auch beim behandelnden Arzt und Physiotherapeuten unbedingte Voraussetzung für den Erfolg der Behandlung.

Die meisten Schultersteifen lassen sich konservativ, d.h. ohne Operation behandeln. Die Therapiedauer beträgt aber nicht selten bis zu einem Jahr. In vielen Fällen ist es notwendig, dies den Kostenträgern, sprich den Krankenkassen plausibel zu machen, sodass diese weiter die Kosten der Behandlung übernehmen. Wichtig scheint für die Prognose zu sein, dass stetig, wenn auch in vielen Fällen langsam, eine Verbesserung der Beweglichkeit erkennbar wird.

Sollte über 3 Monate keine Verbesserung erkennbar oder schon eine verbesserte Beweglichkeit wieder rückläufig sein, diskutiere ich mit den Patienten eine operative Massnahme. Diese besteht in einer Durchtrennung der Gelenkkapsel per Schlüssellochtechnik. Unter Sicht mit einer im Gelenk befindlichen Kamera wird die Gelenkkapsel, welche um die Pfanne angewachsen ist, mit einem Schneideinstrument durchtrennt, sodass der Patient danach wieder frei bewegen kann. Von reinen «Narkosemobilisationen», also der Zerreissung der Kapsel in Narkose ohne Sicht ins Gelenk, wurde schon vor Jahren Abstand genommen. Nach der Operation ist es unbedingt notwendig die Schulter quasi sofort weiter zu bewegen, da der Körper ein Wiederzusammenfügen der Kapsel anstrebt, was erneut zu einem Einsteifen führen würde. Nur durch das optimale Zusammenspiel von Patient, Arzt und Physiotherapeut lässt sich sowohl konservativ als auch – wenn notwendig operativ – ein für den Patienten befriedigendes Ergebnis erzielen.


Dr. Michael Kettenring

Mittwoch, 02.07.2014

Bissverletzungen

Eine relativ häufige Verletzung ist die Verletzungen durch Bisse. Verursacher sind am häufigsten Hunde, in absteigender Reihenfolge dann Katzen und Menschen (siehe Luis Suárez).

Zum Glück handelt es sich meist um oberflächliche Verletzungen wie Schürfungen und Quetschungen, wobei es nicht zu einer Eröffnung der Haut kommt. Nach einer Spülung und Wunddesinfektion sind dann keine weiteren Massnahmen erforderlich. Der Befund sollte jedoch nach kurzer Zeit ärztlich kontrolliert werden.

Kommt es zu einer Eröffnung der Haut, sollte man immer den Arzt aufsuchen, um den Tetanusschutz zu überprüfen. Hierzu ist es wichtig, das Impfbuch mitzunehmen, um etwaige Unklarheiten zu vermeiden.

Die Abklärung des Impfstatus des Tieres (Tollwut) ist ebenfalls sehr wichtig.

Die Wunde muss gespült, desinfiziert und offen belassen werden, um den Abfluss des Entzündungssekrets zu gewährleisten. Zu einer Entzündung kommt es deshalb fast immer, da der Speichel viele verschiedene Keime enthält und diese allein oder im Zusammenwirken zu einer Infektion führen. Hier sind vor allem Katzenbisse wegen der oft tiefen, schmalen Wunde durch die spitzen, langen Zähne gefährlich. Insgesamt jedoch sind wohl Menschenbisse die problematischsten, da das Keimspektrum des menschlichen Speichels die meisten (über 40 verschiedene) Keime enthält.

Bei Katzen- und Menschenbissen an den Händen kommt es häufig auch zu einer Eröffnung der Gelenkkapsel oder einer Beteiligung des Knochens, was meist eine langwierige Behandlung notwendig macht. Nicht ganz selten endet ein solcher Verlauf auch in einer Amputation des jeweiligen betroffenen Fingers.

Bisse im Gesicht oder Bisse mit Gewebeverlust können auch genäht werden, ein stationärer Aufenthalt mit der intravenösen Gabe eines geeigneten Antibiotikums ist hier jedoch anzuraten.

Die Gabe eines Antibiotikums ist meistens notwendig, Uneinigkeit besteht eher in der Dauer der Anwendung.

Zusammenfassend sollte man eine Bisswunde NIE unterschätzen. Lieber wegen einer dem ersten Anschein nach harmlosen Bisswunde einmal zu viel den Arzt aufgesucht als einmal zu wenig.


Dr. Michael Kettenring

Mittwoch, 11.06.2014

Sehnenrisse an der Schulter

Spricht man von Sehnenrissen an der Schulter, ist meist die sogenannte Rotatorenmanschette gemeint.

Sie ist eine die Schulter umgebende Sehnenplatte direkt unter dem grossen Schultermuskel (Deltamuskel), der den Arm hauptsächlich bewegt. Für das Finetuning der Bewegung ist diese unter dem Muskel liegende Manschette jedoch sehr wichtig. Durch ein aufeinander abgestimmtes Zusammenspiel der einzelnen Anteile der Manschette wird erreicht, dass in jeder Position des Armes die Schulter zentriert ist, d.h. der Oberarmkopf gut in der Schultergelenkpfanne zu liegen kommt.

Diese Manschette unterliegt jedoch während des Lebens einem Verschleiss. Der Raum, der ihr zur Verfügung steht, ist zu klein. Zudem wird sie zusätzlich beim Heben des Armes gequetscht, sodass es mit der Zeit zu Entzündungen und später zu Ein- oder Abrissen der Rotatorenmanschette kommen kann. Auch ist ein Riss durch einen Unfall oder durch eine Ausrenkung der Schulter möglich. Nach dem 50. Lebensjahr überwiegen jedoch klar die Risse aus Verschleissgründen.

Meist verursacht ein solcher Riss Probleme dadurch, dass die Schulter nicht mehr zentriert werden kann. Bei bestimmten Bewegungen des Armes kommt es zu einem Höher- und Nach-vorne-Treten des Oberkopfes, was Schmerzen bereitet. Gerade bei körperfernen Roationsbewegungen des Armes ist dies zu spüren.

Sollte eine Rotatorenmanschettenläsion diagnostiziert werden, ist es abhängig vom Ausmass und Verlauf des Risses, vom Alter des Patienten, vom beruflichen und sportlichen Anspruch, ob diese operativ versorgt werden muss.

Dies geschieht heute meist arthroskopisch, d.h. durch Schlüssellochchirurgie. Kleine mit Fäden armierte Metallschrauben werden an die Ansatzstelle der Sehnenplatte in den Knochen geschraubt und die Sehne dort mit den Fäden wieder befestigt.

Die Einheilung der Sehne braucht jedoch mehrere Wochen, sodass sich eine lange Nachbehandlung anschliesst. Nach Tragen eines Kissens unter dem Arm für ca. 6 Wochen schliesst sich eine intensive physiotherapeutische Behandlung an. Auch hier ist das Zusammenspiel von Patient, Chirurg und Physiotherapie entscheidend für den Therapieerfolg.

Wie bei vielen anderen orthopädischen Operationen ist das Endergebnis erst nach einem Jahr erreicht. Die Zeit der Arbeitsunfähigkeit reicht je nach beruflicher Tätigkeit von 3 bis zu 5 Monaten.


Dr. Michael Kettenring

Montag, 05.05.2014

Der Ersatz des Kniegelenks

Das Kniegelenk ist ein Scharniergelenk, es besteht aus den Gelenkflächen von Oberschenkelknochen, Schienbein und Kniescheibe.

Diese Oberflächen sind mit Knorpel überzogen, um die Reibung der Gelenkpartner untereinander möglichst gering zu halten. Der Knorpel unterliegt im Laufe der Jahre einem gewissen Verschleiss. Fördernd ist eine gewisse familiäre Disposition, Übergewicht, eine nicht gerade Beinachse und Bandverletzungen. Wenn der Knorpel verbraucht ist, entwickelt sich eine Arthrose. Dies verursacht Schmerzen, die anfangs noch mit bestimmten Medikamenten behandelt werden können. Langfristig und bei deutlicher Einschränkung der Lebensqualität hilft dann nur noch das künstliche Gelenk. Dies ist jedoch genau wie beim künstlichen Hüftgelenk ein Wahleingriff, d.h. der Patient – und er allein entscheidet – wann solch ein Eingriff durchgeführt wird, wann es sozusagen «soweit ist».

Wenn der Patient

  • zunehmende belastungsabhängige Schmerzen klagt
  • nur noch kürzere Wege zu Fuss zurücklegen kann
  • nachts vor Schmerzen aufwacht
  • ausschliessen kann, dass die Beschwerden von Problemen im Bereich der Hüfte herrühren

... dann ist er wohl ein Kandidat für die Implantation eines künstlichen Gelenkes.

Ein künstliches Kniegelenk ist der Ersatz der natürlichen Oberflächen von Oberschenkel und Schienbein. Sollten massive Probleme im Bereich der Kniescheibe bestehen, kann die Rückfläche dieser ebenfalls ersetzt werden. Die Oberflächen von Schienbein und Oberschenkel werden durch Metallaufsätze (Titan) ersetzt, die Gleitfläche am Schienbein durch einen Polyethylenaufsatz (Kunststoff).

Die Stabilisation erfolgt durch die eigenen Kniebänder, die Bewegung durch die eigene Muskulatur. Die Befestigung auf dem Knochen erfolgt mit oder ohne Knochenzement (eine Art Klebstoff), meist wird der Oberschenkelanteil ohne Zement verklemmt (press-fit), der Schienbeinersatz wird meist zementiert, da hier eine Verklemmung problematischer sein kann. Für die zementfreie Implantation ist die Rückseite des Implantates mit einer speziellen Oberfläche versehen, sodass sie schnell in den Knochen integriert werden kann.

Die Operation dauert etwa 2 Stunden. Wichtig bei der Operation ist vor allem die Wahrung absoluter Sterilität, um eine Infektion zu verhindern. Die abgenutzten Gelenkoberflächen werden in einer bestimmten Reihenfolge bearbeitet, so dass das künstliche Gelenk der entsprechenden Grösse gut auf den Knochen angepasst werden kann. Arthrosebedingte X- oder O-Beine sollten während der Operation korrigiert werden. Ein Hilfsmittel hierzu ist auch die sogenannte Navigation, bei der mittels Computerunterstützung die Prothese genau der Beinachse bzw. dem Knochen angepasst werden kann.

Nach der Operation bleibt der Patient noch ca. 1 Woche im Spital. Wenn er sicher mobil ist, schliesst sich eine ambulante Rehabilitation mit regelmässigen Kontrollen beim Operateur an.


Dr. Michael Kettenring

Mittwoch, 02.04.2014

Der Leistenbruch

Bei einem Leistenbruch handelt es sich um eine Schwäche der Bauchdecke im Bereich der Leiste. Entweder angeboren oder erst erworben, entwickelt sich eine Schwachstelle, eine Lücke, durch die Bauchinhalt – meist Darm – durch die Bruchpforte nach aussen dringt.

Die Gefahr besteht in einem Einklemmen des Bruchinhalts. Das heisst, es geht soviel Bauchinhalt durch die Bruchpforte, dass es kein Vor und kein Zurück mehr gibt. Wenn sich dann noch durch das Einklemmen eine Durchblutungsstörung entwickelt, ergibt sich ein chirurgischer Notfall, der häufig in einer Darmteilentfernung mit den entsprechenden Risiken endet.

Deshalb sollte JEDER Leistenbruch operiert werden. Durch die heutigen Operations- und Anästhesietechniken kann man auch bei älteren Patienten in sicherer Art und Weise eine Behebung des Bruches durchführen.

Hierzu gibt es verschiedene Methoden:
Früher vernähte man nach Durchführung eines offenen Leistenschnitts die verschiedenen Bauchwandschichten so miteinander, dass man die betreffende Lücke verkleinerte. Da aber durch die gleiche Lücke noch die Gefässe und Nerven für die Hodenversorgung austreten, wollte man die Lücke nicht zu eng nähen. Das hatte wiederum zur Folge, dass bis zu 20% der Brüche nach einiger Zeit wieder auftraten.

Seit etwa 15 Jahren nimmt man deshalb standardmässig Kunststoffnetze, um den Leistenkanal zu verstärken. Mit diesen ist es zu einer Reduzierung des Wiederauftretens auf etwa 3% gekommen.

Diese Netze kann man offen einbringen oder über den Nabel per Schlüssellochtechnik. Das Einbringen von innen hat verschiedene Vorteile. Zum einen sind die Schmerzen nach der Operation deutlich reduziert, d.h. man kann normalerweise früher belasten, früher beispielsweise Sport treiben. Zum anderen entfallen Narbenschmerzen, da in der Leiste gar kein Schnitt mehr durchgeführt wird. Gerade bei beidseitigen oder wieder aufgetretenen Brüchen hat das Verfahren Vorteile.

Das auch von mir favorisierte Operationsverfahren hat jedoch den Nachteil, dass man hierzu eine Vollnarkose braucht. Offene Operationen können noch mit einer sogenannten Spinalanästhesie, d.h. Rückenspritze durchgeführt werden, ohne dass man eine komplette Narkose benötigt.

Somit muss man mit jedem Patienten individuell besprechen und entscheiden, welches Verfahren angewandt wird.

Die Nachbehandlung unterscheidet sich nicht sehr. Die Auflage, 6 Wochen nichts zu heben und zu tragen, gehört ebenso der Vergangenheit an wie Gewichtslimite oder der Verzicht auf Sport.


Dr. Michael Kettenring

Dienstag, 04.03.2014

Wie weiter nach der Volksinitiative «Gegen Masseneinwanderung»?

Diese Frage stellt man sich nicht nur in Wirtschaftskreisen, sondern auch im Gesundheitswesen, auch und vor allem an Regionalspitälern. Von 8 Assistenzärzten am Spital Menziken sind 6 ausländischer Herkunft, von den Kaderärzten sind es 6 von 7! Im Durchschnitt sind 40% der Pflegenden ebenfalls Ausländer und Ausländerinnen.

Und dies sind Werte, wie sie in jedem anderen Regionalspital der Schweiz bisher «normal» waren. Die Schweiz ist mit diesem Modell gut gefahren. Ausgebildet hat sie weit unter Bedarf, es war günstiger, die schon fertig ausgebildeten Fachleute aus dem Ausland zu rekrutieren.

Die Patienten waren zum grossen Teil ebenfalls damit zufrieden. Sie bekamen eine weitestgehend gute bis sehr gute (Ausnahmen gibt es immer) medizinische Versorgung zu einem noch tolerablen Preis mit geringen Wartezeiten.

Ärgerlich war für die ausländischen Mitarbeiter häufig, dass trotz gleich- oder sogar höherwertiger Ausbildung die Anerkennung in der Schweiz teilweise schwierig war.

Dies alles wird sich nun stark ändern. Nicht nur wegen der Abstimmung selbst, die die Personenfreizügigkeit einschränken soll. Auch und vor allem wegen des Bildes, dass die Schweiz den Zuwanderungswilligen vermittelt. Es wird in Zukunft einfach weniger Menschen geben, die in die Schweiz kommen möchten, um dort zu arbeiten. Wer möchte schon in ein Land kommen, in dem er augenscheinlich nicht willkommen ist? Aber genau das war ja auch eine Absicht der Initianten.

Und da wird es Konsequenzen geben. Und ich beziehe mich hier nur auf die Folgen für die Gesundheitsversorgung der inländischen Bevölkerung. Ohne schwarzmalen zu wollen, wird sich die Bevölkerung an deutlich längere Wartezeiten für Gesundheitsleistungen gewöhnen müssen. Dies betrifft nicht nur den ärztlichen Bereich, sondern auch die Pflegeberufe oder die Physiotherapie.

Von Seiten der Politik sieht man bisher keine Ansätze, den Missstand der zu geringen Ausbildungskapazitäten zu korrigieren.

Keine «Schadenfreude» von einem deutschen Arzt, der immer gern in der Schweiz gelebt und gearbeitet hat. In Deutschland wäre die gleiche Abstimmung noch deutlicher ausgefallen. Ich möchte mit diesem Beitrag nur dazu ermutigen, etwas über den Tellerrand hinauszuschauen. Eine Eigenschaft, die den Initianten der Initiative leider seit Jahren abhanden gekommen ist.


Dr. Michael Kettenring

Dienstag, 04.02.2014

Chirurgie durchs Schlüsselloch

In den letzten 20 Jahren haben die Operationen über kleine Schnitte, sei es an Gelenken, im Bauchraum, im Brustraum oder auch an der Wirbelsäule einen medizinischen Quantensprung möglich gemacht.

Viele Krankheiten sind heute viel schonender chirurgisch zu behandeln wie noch vor 30 Jahren. Häufig ist das, was man im «Innenleben» des Patienten tut, noch ähnlich oder gleich. Jedoch muss man ihn häufig hierfür nicht mehr «aufschneiden», sondern entfernt z.B. die Gallenblase oder Meniskusanteile über kleine Schnitte.

Über diese kleinen Schnitte werden kleine Schleusen, sogenannte Trokare, in den Körper eingebracht, über die die langen, stabförmigen Instrumente sowie eine dünne, stabförmige Kamera zum OP-Gebiet gebracht werden.

Wichtig ist hierbei, dass die Operation durchs Schlüsselloch mindestens genau so gute Ergebnisse haben muss wie das vergleichbare offene Vorgehen. Kleine Zugänge heisst also nicht unbedingt immer besser, der Chirurg braucht für manche Operationen auch eine gute Sicht. Wenn ich dies durch kleine Schnitte ebenfalls erreichen kann, wird das Ergebnis der Operation meist besser sein.

Durchgesetzt hat sich das Vorgehen über kleine Zugänge sicher für Gallenblasenoperationen oder die Blinddarmentfernung sowie für die Behebung von Leistenbrüchen oder Darmteilentfernungen bei der Divertikelerkrankung. Aber auch andere Bauchwandbrüche lassen sich inzwischen über kleine Zugänge gut versorgen.

Weiterhin ist heute die Gelenkchirurgie mittels Spiegelung (Arthroskopie) nicht mehr wegzudenken. Der Meniskus, der Stossdämpfer im Kniegelenk, kann schon lange problemlos per Spiegelung entfernt oder teilentfernt werden, selbst Kreuzbänder können schon lange rein arthroskopisch eingesetzt werden. An der Schulter können inzwischen nicht nur Sehnen «durch das Schlüsselloch» rekonstruiert werden, sondern auch andere Strukturen, wie die abgerissene Gelenklippe als Folge einer Schulterausrenkung.

Für all diese Operationen sind meist bestimmte Instrumente bzw. auch Nahtanker, Schrauben und andere Materialien erforderlich, die sich die Medizinindustrie fürstlich bezahlen lässt. Ein Mosaikstein, warum die Gesundheitskosten immer weiter steigen.

Der Chirurg selbst ist natürlich gewillt, seinen Patienten die bestmögliche Therapie zu Verfügung zu stellen. Hierfür muss er sich ständig fort- und weiterbilden, um technisch auf der Höhe der Zeit zu bleiben. Dies ist jedoch auch ein interessanter Teil jedes Berufes, nicht nur dem des Chirurgen.


Dr. Michael Kettenring

Freitag, 20.12.2013

Das Läuferknie

Das Läuferknie oder ITBS (Iliotibialbandsyndrom oder Tractussyndrom) ist eine sehr häufige Ursache für Knieschmerzen sowohl beim Freizeitläufer als auch bei ambitionierten Ausdauersportlern.

Die Schmerzen sind typischerweise auf der Aussenseite des Kniegelenks lokalisiert, dort wo eine Sehnenplatte, genauer der sog. Tractus iliotibialis, zum Schienbein und Wadenbein zieht. Sie entspringt am seitlichen Beckenknochen, zieht den äusseren Oberschenkel nach unten und verbindet sich mit Weichteilstrukturen und Bändern des Kniegelenks.

Beim Laufen kommt es durch die relative Verkürzung und Festigkeit dieses Tractus iliotibialis zu einer Reizung in diesem Bereich, meist zum unteren äusseren Ende des Oberschenkels hin. Die Läufer klagen dann meist erst nach einiger Zeit über die typischen Schmerzen aussen etwas oberhalb des Kniegelenkspalts. Die Schmerzen können auch erst nach der Belastung im Ruhezustand auftreten.

Die Diagnose ergibt sich aus der körperlichen Untersuchung, den oben geschilderten typischen Beschwerden. Eine weiterführende Untersuchung im Sinne z.B. einer Kernspintomografie (MRI) ist meist nicht notwendig.

Die Behandlung besteht einerseits in einer Kräftigung der Rumpf-, Gesäss- und Hüftmuskulatur, die , wenn sie nicht entsprechend trainiert sind, beim Laufen zu einer vermehrten Beckenkippung und dadurch zu einer höheren Spannung des Tractus iliotibialis führen, andererseits in einer Dehnung des Tractus selbst. Auch Kinesiotapes auf der Aussenseite des Oberschenkels, also im Verlauf des Tractus, können eine Linderung erzielen.

Die Übungen müssen langfristig durchgeführt werden. Vergehen die Schmerzen nach Wochen oder Monaten, beenden die meisten Läufer das zusätzliche Kräftigungs- und Dehnungsprogramm, sodass die Beschwerden wieder einsetzen.


Dr. Michael Kettenring

Dienstag, 03.12.2013

Die Weiterbildung des ärztlichen Nachwuchses

Vorab eine kleine Anekdote, welche jedoch nachweislich wahr ist: Ein Assistenzarztanwärter bewirbt sich auf eine Stelle in einem Spital. Er wird vom Chefarzt einen Tag später angerufen. Ohne ein weiteres Vorstellungsgespräch erhält er die Stellenzusage. Auf seine Frage hin, warum er die Stelle ohne ein weiteres persönliches Gespräch bekäme, antwortet der Chefarzt: «Ich verstehe Sie ... sprachlich».

Viele werden es schon festgestellt oder zumindest gelesen haben: Die Schweiz hat Probleme mit dem ärztlichen Nachwuchs. In den Spitälern wird immer mehr hochdeutsch, teilweise mit osteuropäischem Akzent, gesprochen – wenn überhaupt noch eine Landessprache gesprochen wird.

Die Gründe:

  1. Die Schweiz bildet seit vielen Jahren deutlich unter dem Bedarf aus und verlässt sich auf die Attraktivität des Landes und den Zuzug von nicht nur ärztlichem medizinischen Personal.
  2. Durch nicht dem Arbeitszeitgesetz entsprechende Dienstpläne und Überstunden ist es vor allem für die jungen Kolleginnen (60 % der Studienabgänger sind Frauen) immer schwerer, Beruf und Familie unter einen Hut zu bekommen.
  3. Die Überfrachtung des Berufes mit administrativen Tätigkeiten aufgrund von gesetzlichen Vorschriften nimmt rasant zu. Diese Zeit muss am Abend nachgearbeitet werden, um die Patienten adäquat versorgt zu wissen.
  4. Die Verbesserung der Vergütung in Deutschland. Somit ist die Schweiz für deutsche Ärzte weniger attraktiv.
  5. Die Vergabe von auf ein oder zwei Jahre befristeten Verträgen von Seiten der Spitäler. Somit kann ein junger Kollege oder eine junge Kollegin kaum planen.

Ich könnte noch einige Gründe mehr nennen. All die Gründe sind der Politik auch ausreichend bekannt, es wird jedoch nichts oder zu wenig dagegen unternommen. Lange Jahre sprach man von einer Ärzteschwemme, seit über 10 Jahren ist jedoch bekannt, dass gerade das Gegenteil der Fall ist.

Umso erforderlicher ist es, von Seiten der Spitäler dem entgegenzusteuern. Wir müssen versuchen, unsere ärztliche Ausbildung wieder attraktiver zu machen. Regelmässige Teambesprechungen, Weiterbildungen, gemeinsame Visiten und Operationen reichen nicht aus. Wir müssen auch ein bisschen begeistern. Wie beim Fussball muss die Begeisterung vom Spielfeld, also von den medizinischen Akteuren, kommen.

Es gibt immer noch genügend junge Menschen, die den Beruf des Arztes anstreben. Die man jedoch nicht lässt, weil immer noch von der Politik auf den Zuzug von Ausländern gesetzt wird.

Der Bundes- oder Regierungsrat wird nämlich, sollte er einmal krank sein, vom Schweizer Chefarzt und nicht vom deutsch radebrechenden Ostafrikaner behandelt.


Dr. Michael Kettenring

Dienstag, 22.10.2013

Wartezeiten im Spital

Eine Tatsache, über die man als Spitalvertreter gerne hinwegsieht, die aber für Patienten zugegebenermassen nervig ist, sind Wartezeiten im Spital. Hier meine ich vor allem die Wartezeiten als Notfall.

Die Wartezeiten in einem Regionalspital sind einerseits zwar kürzer als in einem Zentrumsspital, aber dennoch zum grossen Teil länger als noch vor 10 Jahren.

Die Gründe hierfür sind vielfältig. Der Hauptgrund ist: Immer mehr Patienten frequentieren die Spitäler im Notfall. Mehr Patienten bei gleichbleibender oder auf Kostendruck und gesetzlicher Arbeitszeitregelung reduziertem medizinischen Notfallpersonal bedeutet gleichzeitig mehr Wartezeit.

Auch aus versicherungsrechtlichen Gründen ist die Notwendigkeit der Dokumentation in den vergangenen Jahren viel zeitintensiver geworden. Wo früher noch ein handgeschriebener Brief oder ein Rezept ausgereicht hat, muss heute aus rechtlichen Gründen deutlich mehr dokumentiert werden. Dies kostet Zeit. Zeit, die letztendlich der Patientenversorgung bei eh schon aus o.g. Gründen reduziertem Personal fehlt.

Spitäler versuchen dem durch optimierte Notfallorganisation Herr zu werden. Das System stösst jedoch an Grenzen. Irgendwann lassen sich auch mit optimaler Organisation nicht immer mehr Patienten ohne oder mit tolerabler Wartezeit versorgen.

Zudem findet man heutzutage nicht immer ausreichend qualifiziertes Personal: Notfallpersonal, ob ärztlich oder pflegerisch, ist rar. Die Schweiz bildet sowohl zu wenig Ärzte als auch Pflegekräfte aus. Sie muss sie deshalb aus dem Ausland, vorzugsweise Deutschland rekrutieren. Aus diesem Grund sprechen ganze Abteilungen in Spitälern schon seit vielen Jahren hochdeutsch. Aber auch diese Personalressource ist weitestgehend erschöpft, so dass sich die Patienten zunehmend an einen süd- oder osteuropäischen Akzent gewöhnen werden müssen ...

... und an Wartezeiten

Aber:
Man könnte ja dafür sorgen, dass es weniger Patienten gibt, die direkt zu den Notfallstationen der Spitäler gehen. Dies ist nur möglich, wenn die Patienten wie früher primär ihren Hausarzt als Lotse im Gesundheitssystem kontaktieren. Es gibt aber leider immer weniger, vor allem im ländlichen Gebiet. Aber dies ist auch eine politische Entscheidung. Mehr Ärzte ausbilden, die Hausarztmedizin politisch unterstützen, den Beruf des Hausarztes wieder attraktiver machen, ist zumindest ein Lösungsansatz.


Dr. Michael Kettenring

Dienstag, 01.10.2013

Infektionen nach chirurgischen Eingriffen

Chirurgische Eingriffe werden heute häufiger durchgeführt als noch vor 20 Jahren. Zum Teil aus Gründen des medizinischen Fortschritts, zum Teil aufgrund der anderen Altersstruktur der Bevölkerung, aber auch aufgrund einer geänderten Anspruchshaltung der Patienten.

Jeder chirurgische Eingriff birgt jedoch Risiken, die der Arzt vor der Operation mit dem Patienten besprechen muss. Einer der gefürchtetsten Komplikationen ist die Infektion. Über alle chirurgischen Eingriffe verteilt liegt das Risiko einer Infektion laut einer neueren amerikanischen Studie bei etwa 2 bis 5%.

Hierbei schneiden kleine Spitäler interessanterweise besser ab im Vergleich zu grösseren. Dies liegt zum einen an der «besseren» Patientenauswahl: An kleinen Spitälern werden die einfacheren Eingriffe bei gesünderen Patienten durchgeführt. Zum anderen sicher auch an der geringeren Keimbelastung des kleineren Spitals mit Problemkeinem im Vergleich zu einem Zentrumspital. Es kann also durchaus ein Vorteil sein, sich in einem kleineren Spital von einem Chirurgen, der einen bestimmten Eingriff oft durchführt, operieren zu lassen.

Denn auch dies zeigen Studien: Es gibt Untergrenzen der Häufigkeit für bestimmte Eingriffe, unter denen eine höhere Komplikations- und Infektionsrate auftritt. Das heisst: wenn der betreffende Arzt nur sehr selten einen gewissen Eingriff durchführt, wird er natürlich unsicherer sein und länger brauchen. Damit steigt dann die Infektionsrate.

Ist eine Infektion aufgetreten, gilt es schnell zu reagieren. Wichtig ist, den verursachenden Keim ausfindig zu machen. Vor einer allfälligen Antibiotikatherapie wird versucht, zumindest eine Probe zu gewinnen, um später die Antibiotikatherapie entsprechend anpassen zu können. Häufig sind nochmalige Operationen notwendig. Dies bedeutet vor allem für den Patienten oft eine deutliche Verlängerung des Krankheitsverlaufes, für die Kostenträger zusätzliche Behandlungskosten, die häufig mehrfach höher sind, als die für die Primärbehandlung selbst.

Wie bei anderen chirurgischen Komplikationen gilt es für den behandelnden Chirurgen, offen und transparent mit diesen umzugehen. Der Patient sollte schon vor der Operation über die möglichen Komplikationen, eben auch eine Infektion, aufgeklärt sein. Tritt sie dann ein, muss der Patient in die Behandlungsstrategie einbezogen und ausführlich informiert sein.

Nur der informierte Patient wird mit dem Arzt den teilweise sehr viel längeren Weg bis zur vollständigen Heilung ohne dauerhafte Unzufriedenheit gehen können.


Dr. Michael Kettenring

Donnerstag, 29.08.2013

Der Fersensporn

Der am höchsten belastete Anteil des Körpers ist der Fuss. 26 Knochen sind über 33 Gelenke miteinander verbunden, hierzu sind über 100 einzelne Bänder notwendig. Er besitzt ein Längs- und ein Quergewölbe. Kräftige Bandstrukturen dienen dazu, diese dreidimensionale Struktur aufrechtzuerhalten. Die kräftigste davon ist eine Bindegewebsplatte, die am Fersenbein unten ansetzt und das Längsgewölbe hält, sie heisst Plantarfaszie.

Kommt es in dieser Bindegewebsplatte durch Ueberlastung zu Einrissen, bildet sich dort am Übergang zum Knochen eine Verkalkung, die dann im Röntgenbild als Sporn imponiert. Der Sporn ist also nicht die Ursache, sondern die Folge des Problems.

Die durch einen Fersensporn geplagten Patienten klagen häufig über einen morgendlichen Belastungsschmerz, der jedoch während des Tages meist etwas abnimmt. Chronifiziert er, können schliesslich auch Schmerzen ohne Belastung, so auch nachts, auftreten.

Die Behandlung besteht in einer konsequenten Anwendung von einerseits Schonung, andererseits Dehnungsübungen für die Fuss- und Wadenmuskulatur. Hierdurch wird der Zug auf die Bindegewebsplatte reduziert, die Einrisse können abheilen, die Entzündung abklingen. Gute Erfolge verzeichnet man auch durch das Tragen einer Nachtschiene, die den Fuss nachts dehnt.

Fussdeformitäten sind durch eine Einlagenversorgung auszugleichen, häufig hilft auch eine weiche Silikoneinlage im Bereich der Ferse. Unterstützen kann man dies durch lokale Massnahmen wie entzündungshemmende Salben oder Kühlung. Im Akutfall sind manchmal auch Kortisoninjektionen hilfreich.

Mit einer konsequenten Anwendung einzelner oder meist einer Kombination der o.g. Massnahmen lassen sich weit über 90% der Patienten erfolgreich behandeln. Diese müssen jedoch auch Geduld mitbringen, denn die Behandlung schlägt nicht von heute auf morgen an.

Die Therapie mit den schlechtesten Statistiken ist die Operation. Sie kommt nur bei den Patienten in Betracht, die trotz konsequenter sonstiger Therapie weiter massive Beschwerden klagen. Die Operation besteht in einem Eintrennen der Bindegewebsplatte, sodass der Zug vermindert wird, und damit die Entzündung abheilen kann. Wann immer möglich, sollte dies jedoch die letzte Therapiemöglichkeit darstellen.


Dr. Michael Kettenring

Dienstag, 16.07.2013

Der Lungenkollaps

Die Lunge besteht aus zwei Lungenflügeln und hat eine Baumstruktur. Am Ende jedes kleinsten Astes liegen Lungenbläschen, in denen der Austausch von Sauerstoff und CO2 stattfindet. Zwischen der Brustwand und der Lungenoberfläche liegt das Rippenfell, zwischen dessen Schichten ein Spalt mit Unterdruck besteht. Dieser Unterdruck sorgt dafür, dass sich die Lunge den Brustwandbewegungen anpasst. Sie macht das Atmen sozusagen erst möglich.

Dringt nun normale Luft in diesen Spalt und damit normaler Luftdruck, kollabiert die Lunge und das Atmen ist auf dieser Seite der Lunge nicht mehr möglich. Medizinisch spricht man von einem Pneumothorax. Wenn die gegenüberliegende Seite noch gut funktioniert, kann das auch unbemerkt vonstattengehen und der Patient spürt das Atemdefizit nur bei Belastung.

Die häufigste Ursache für das Eindringen von Luft in den Rippenfellspalt, und damit für den Kollaps eines Lungenflügels, ist das Einreissen der Lungenoberfläche. Hierbei gelangt die Luft der Lunge in den Spalt, sodass der Lungenflügel zusammenschrumpft und kollabiert. Wiederum die häufigste Ursache hierfür ist das Rauchen.

Beim Rauchen werden die Lungenbläschen an der Oberfläche der Lunge grösser und können dadurch einreissen. Rippenbrüche sind eine weitere häufige Ursache. Die Lungenoberfläche wird durch ein spitzes Knochenfragment des Rippenbruches angeritzt, Luft dringt wiederum in den Rippenfellspalt und der Lungenflügel schrumpft.

Gefährlich wird es dann, wenn der Druck im Rippenfellspalt durch einen Ventilmechanismus immer mehr ansteigt. Dann können Herz und anderer Lungenflügel komprimiert werden – ein lebensbedrohlicher Zustand.

Die Diagnose wird einerseits durch «Abhören» der Atemgeräusche gestellt. Auf der Seite des Lungenkollapses lassen sich keine Atembewegungen feststellen. Andererseits ergibt das Röntgen des Brustkorbes die Diagnose.

Die Therapie besteht in der Wiederherstellung des Unterdrucks im Rippenfellspalt. Hierfür wird ein Schlauch durch die Brustwand in den Spalt eingelegt und dieser an einen Unterdruck angeschlossen. Der Lungenflügel dehnt sich wieder aus, der oberflächliche Defekt kann verkleben und nach zwei bis drei Tagen kann der Schlauch gezogen werden.

Sollte es dann jedoch wieder zu einem Lungenkollaps kommen, muss eine Operation an hierfür spezialisierten Zentren durchgeführt werden. Hierbei wird eine stabförmige Kamera in den Rippenfellspalt eingeführt und durch einen weiteren kleineren Zugang der Lungenriss verklebt.


Dr. Michael Kettenring

Donnerstag, 27.06.2013

Der Bruch des Schlüsselbeins

Das Schlüsselbein verbindet den Brustkorb mit dem Arm. Es ist über zwei straffe Gelenke einerseits mit dem Brustbein, andererseits mit dem Schulterblatt verbunden. Bricht es durch einen Sturz auf die Schulter, kommt es durch die verschiedenen Muskelansätze häufig zu einem gegenseitigen Verschieben der einzelnen Knochenfragmente.

Starke Schmerzen bei fast jeder Bewegung und eine Verkürzung der Schulterkontur sind meist der Fall. Ziel der Behandlung sind einerseits die Bruchheilung, andererseits die Wiederherstellung einer normalen Schultersilhouette. Ersteres lässt sich in den allermeisten Fällen auch ohne Operation, durch die Anlage eines sogenannten Rucksackverbandes erreichen. Dieser Verband muss so angelegt werden, dass er die Schulter derart nach hinten drückt, so dass es vorne zum Schlüsselbein genug Raum gibt, so dass sich die einzelnen Bruchstücke aneinanderlegen und so zusammenheilen können.

Resultieren können jedoch deutliche Verkürzungen und «Buckel» über dem Schlüsselbein, die jedoch über die Jahre zurückgehen.

Entschliesst man sich zu einer Operation, hat dies Vor- und Nachteile Meist sind nach einer OP die Schmerzen besser, die Beweglichkeit des Armes früher gegeben. Der Knochen heilt in der natürlichen, anatomischen Stellung aus. Nachteilig sind die Narbenbildung, die allgemeinen Risiken einer Operation (Infektion, Narkose, Verletzung umgebender Strukturen) und die Notwendigkeit der Materialentfernung nach Ausheilung des Bruches.

Heute besteht auch die Möglichkeit, über einen kleinen Schnitt (5 mm) einen Nagel in das Schlüsselbein einzubringen, der keine grosse Narbe hinterlässt. Ansonsten gibt es heute der Schlüsselbeinform angepasste Platten, die aber einen grösseren Operationszugang notwendig machen. Zusammenfassend muss bei jedem Bruch individuell entschieden werden, ob ohne oder mit Operation behandelt wird. Die Lokalisation des Bruches am Schlüsselbein, die Anzahl und Verschiebung der einzelnen Fragmente zueinander und der Anspruch des Patienten müssen in die Entscheidung einfliessen.

Bei meinem Sohn (Bild 2) entschieden wir uns beispielsweise für eine Operation, da der Bruch sehr schmerzhaft war und die einzelnen Stücke stark gegeneinander verschoben waren. Glücklicherweise gelang dies mit einem dünnen Nagel, der nun im Knochen liegt und nach ca. 3 bis 4 Monaten durch einen kleinen Schnitt wieder entfernt werden kann.


Dr. Michael Kettenring

Freitag, 14.06.2013

Wird zu viel operiert?

Die Schweiz ist Operationsweltmeister. Bei den fünf häufigsten Operationen in den Industrieländern liegt die Schweiz fast bei jeder Operation vorne. Aber ist die Schweizer Bevölkerung deshalb auch gesünder?

Ja, ist sie. Aber nicht aus diesem Grund. Es ist eher dem grösseren Gesundheitsbewusstsein der Bevölkerung, der «noch» relativ ausreichenden Versorgung mit guten Hausärzten und der guten Erreichbarkeit von medizinischen Zentren (auch Regionalspitäler) zu verdanken, dass die Bevölkerung subjektiv und objektiv eine gute Gesundheitsversorgung ihr Eigen nennen kann. Der medizinische, vor allem auch der operationstechnische, Fortschritt in den vergangenen 10 Jahren war immens. Viele Operationen, die früher eine massive, fast lebensbedrohliche Belastung des Patienten dargestellt haben, sind heute durch die Anwendung z.B. der Schlüssellochchirurgie, besserer technischer Möglichkeiten und besserer Operationsnachsorge zu risikoärmeren Eingriffen geworden. Auch deshalb fällt es dem einzelnen Chirurgen heute leichter, dem Patienten, sollte er einen gewissen Leidensdruck haben, zu einer Operation zu raten, um seine Situation zu verbessern.

Zudem wird die Bevölkerung älter. Von Seiten meines Fachgebietes kommen natürlich Knochenbrüche oder Gelenkverschleiss bei älteren Patienten häufiger vor als bei jüngeren. Da es immer mehr ältere Menschen gibt, steigt natürlich auch die Anzahl der notwendigen Operationen. Aber: Auch in der Schweiz ist festzustellen, dass an Orten mit grossem chirurgischen Konkurrenzangebot viel häufiger bestimmte Operationen bezogen auf die dortige Bevölkerung durchgeführt werden als an Orten, wo dieses Überangebot nicht existiert.

Damit in einer Agglomeration auch noch der 15. Wirbelsäulenchirurg gut leben kann, wird er wahrscheinlich seinem Patienten – wenn zwei gleichwertige Therapiemöglichkeiten existieren – wohl eher zur operativen Methode raten.

Aus diesem Grund ist es erforderlich, dass wir in der Ausbildung unseres medizinischen Nachwuchses darauf Wert legen, dass diese wieder den ganzen Menschen wahrnehmen. Die Technisierung der Medizin, die sehr zu begrüssen ist, darf nicht dazu führen, dass irgendwann Röntgen- oder MRI-Bilder statt Patienten operiert werden. Nicht jeder Meniskusriss auf dem MRI (Kernspintomografie) muss unbedingt operativ versorgt werden!

Der Chirurg hat die Aufgabe, die Beschwerden des Patienten mit dem körperlichen Untersuchungsergebnis und den bildgebenden Verfahren wie Röntgen oder weiteren Spezialuntersuchungen in Einklang zu bringen. Nach dem Aufzeigen der verschiedenen, auch nicht operativen, Möglichkeiten ist es dann eine Entscheidung letztendlich des Patienten, welcher Weg eingeschlagen wird. Ein guter Chirurg wird auch niemals etwas gegen das Einholen einer Zweitmeinung haben.


Dr. Michael Kettenring

Dienstag, 23.04.2013

Die Gehirnerschütterung

Medizinisch ausgedrückt handelt es sich bei einer Gehirnerschütterung um ein leichtes Schädel-Hirn-Trauma. Das heisst, es gibt auch mittlere und schwere Schädel-Hirn-Verletzungen. Im Gegensatz zu diesen kommt es bei einem leichten Schädelhirntrauma in den meisten Fällen zu einer völligen Wiederherstellung der Hirnfunktion.

Eine Gehirnerschütterung entsteht z.B. durch einen Schlag auf den Kopf, durch einen Sturz oder ähnlichen Unfall. Dabei prallt das Gehirn, das sich im Schädel in Flüssigkeit bewegt, auf der Seite des Anpralls gegen den Schädel. Auf der gegenüberliegenden Seite kommt es entsprechend zu einer Dehnung des Hirngewebes. Dadurch kommt es zu einer kurzzeitigen Funktionsbeeinträchtigung des Gehirns mit den Folgen von kurzer Bewusstlosigkeit, Gedächtnisverlust, Kopfschmerzen oder Übelkeit, eventuell mit Erbrechen.

Jeder Patient mit dem Hinweis auf eine Gehirnerschütterung muss ärztlich untersucht werden. Hier werden allgemeine Hirnleistungen oder auch Reflexe geprüft, die dem Arzt Auskunft über etwaige eingetretene Schädigungen geben. Zusätzlich kann eine Computertomografie notwendig sein, sollten sich manche Tests als nicht normal herausstellen. Der Patient sollte mindestens 24 Stunden im Spital beobachtet werden. Dafür ist es notwendig, dass regelmässig und in gewissen Abständen Hirnleistung und Reflexe überprüft werden, was nachts für die Patienten teilweise auch unangenehm und belastend sein kann. Es gilt jedoch frühzeitig eine Änderung zu erkennen und folgerichtig Massnahmen wie eine Computertomografie oder die Hinzuziehung eines Neurochirurgen zu veranlassen.

In den meisten Fällen heilt eine Gehirnerschütterung folgenlos ab. Zustände wie Konzentrationsschwäche, leichte Kopfschmerzen, Gedächtniseinschränkungen oder unscharfes Sehen können noch bis zu mehreren Wochen beobachtet werden. Nach einer Gehirnerschütterung sollte man in der ersten Woche Anstrengung vermeiden, auch Fernsehen oder Lesen. Danach sollte abhängig vom Befinden die Aktivität wieder gesteigert werden. Nicht zu viel und nicht zu wenig Aktivität heisst die Devise.


Dr. Michael Kettenring

Donnerstag, 04.04.2013

Der Achillessehnenriss

Die Sehne ist benannt nach Achilleus, einer Hauptfigur der Ilias von Homer. Achilles Mutter hatte ihn in den Unterweltfluss Styx gehalten, um ihn unverwundbar zu machen. Dort, wo sie ihr Kind dabei festhielt, verblieb jedoch ein Stück verwundbare Fläche, was Achilleus Jahre später zum Verhängnis werden sollte. Ein Speer traf ihn genau an dieser Stelle ...

... ähnlich muss es sich anfühlen, wenn diese nach Achilles benannte Sehne reisst. Patienten berichten meist, dass ein lauter Knall zu hören war, denn diese Sehne steht unter einer grossen Spannung und ist die stärkste des Körpers.

Anfangs besteht meist eine starke Schmerzhaftigkeit, die jedoch schnell vergeht. Das normale Gehen mit Abdrücken des Fusses über den Vorfuss ist nicht mehr möglich, meist ist oberhalb der Ferse eine Delle tastbar.

Der typische Achillessehnenriss ereignet sich beim Freizeitsportler zwischen dem 35. und 55. Lebensjahr. Manchmal hatten die Betroffenen vorher schon Probleme an der Wade bzw. an der Sehne selbst.

Ist die Sehne einmal gerissen, gibt es prinzipiell meist zwei mögliche Behandlungsmethoden: Operation oder konservativ, d.h. keine Operation. Liegen die beiden Sehnenenden bei mässiggradiger Spitzfussstellung aneinander, muss nicht operiert werden. Berühren die beiden Enden sich jedoch nicht, ist die Operation das sicherere Verfahren, die Sehnenkontinuität wiederherzustellen.

Muss operiert werden, kann dies heute auch minimal invasiv geschehen. Das heisst, man vermeidet einen längeren Schnitt über dem eigentlichen Sehnenriss mit der Gefahr einer dortigen Wundheilungsstörung (häufig bei Achillessehnenrissen), sondern setzt kleine, nur 5 mm grosse Schnitte entfernt vom eigentlichen Riss und näht so die Sehne indirekt mit einer Kordel, die sich ca. 6 Monate nach der Operation von selbst auflöst.

Die Nachbehandlung besteht im Tragen eines Spezialschuhs oder einer Unterschenkelschiene, welche anfangs in Spitzfussstellung angelegt wird. Nach meist 6 Wochen können wieder normale Schuhe, evtl. noch mit einer Ferseneinlage getragen werden.

Aber wie bei allen Verletzungen gilt: Am besten bekommt man sie erst gar nicht. Um einen Achillessehnenriss zu vermeiden, kann prophylaktisch einiges getan werden. Gutes Dehnen der Wadenmuskulatur vor und nach dem Sport sowie entsprechendes Aufwärmen der Muskulatur – gerade im Winter oder auf Hallenboden – kann die Wahrscheinlichkeit, sich einen Riss der Sehne zuzuziehen, deutlich vermindern.


Dr. Michael Kettenring

Mittwoch, 27.02.2013

Die ausgerenkte Schulter

Die Schulter ist das beweglichste Gelenk des Menschen und ein Kugelgelenk. Einer grossen Kugel, dem Oberarmkopf steht eine relativ kleine Pfanne schulterblattseitig gegenüber. Die Kapsel sowie die Bänder sind sehr locker angeordnet, was einerseits eine grosse Beweglichkeit bewirkt, andererseits die Gefahr birgt, dass das System zu beweglich wird, im schlimmsten Fall ausrenkt.

Die Medizin unterscheidet Patienten mit einer gewissen anatomischen Veranlagung für eine Ausrenkung. Bei diesen Personen sind die umgebenden Strukturen sehr locker, nicht nur an der Schulter, sondern meist auch an anderen Gelenken. Manche von diesen Menschen können sich sogar die Schulter willentlich aus- und wieder einrenken.

Davon strikt zu trennen sind die Ausrenkungen, welche sich durch einen Unfall, etwa durch einen Sturz ereignet haben. Diese können die Patienten häufig nicht selbst wieder einrenken, dies muss meist im Spital geschehen mit einer Betäubung.

Ich selbst halte sogar eine kurze Narkose vonnöten, da man beim Einrenken der Schulter häufig mehr Schaden anrichten kann als beim Ausrenken, vor allem bei der erstmalig aufgetretenen Ausrenkung.

Ist die Schulter dann eingerenkt und der Patient mit einer Arm und Schulter fixierenden Bandage versorgt, muss nochmals ein Röntgenbild durchgeführt werden. Dies soll nachweisen, dass durch die Einrenkung nicht zusätzliche Schäden am Knochen entstanden sind und die Schulter wieder «drin» ist. Ambulant sollte dann auf jeden Fall eine weitere Diagnostik bezüglich Begleitverletzungen – hier ist v. a. die Rotatorenmanschette, eine die Schulter umgebende Sehnenplatte, zu nennen – durchgeführt werden.

Die Weiterbehandlung ist heute sehr differenziert und vor allem abhängig vom Alter, der sportlichen und beruflichen Aktivität, der Begleitverletzungen und natürlich vom Wunsch des Patienten. Es hat sich beispielsweise gezeigt, dass Patienten unter 25 Jahren mit einer hohen sportlichen Aktivität bei einer unfallbedingten Erstausrenkung ein sehr hohes Risiko haben, eine zweite und dritte Luxation zu erleben. Patienten im Alter über 30 Jahren mit niedriger sportlicher Aktivität haben auch bei unfallbedingter Erstausrenkung dagegen ein sehr geringes Risiko für weitere Ereignisse. Patienten über 50 wiederum haben ein eher hohes Risiko für Begleitverletzungen der Rotatorenmanschette, nach der dann speziell in dieser Patientengruppe geschaut werden muss.

Das heisst, dass jeder Patient individuell beraten werden muss auch wenn keine Operation ansteht. Die allermeisten Schulterinstabilitäten sind heutzutage gut physiotherapeutisch angehbar.


Dr. Michael Kettenring

Donnerstag, 31.01.2013

Der Schnappfinger

Der Schnappfinger oder springende Finger, medizinisch ausgedrückt Tendovaginitis stenosans, wird verursacht durch eine Sehnenscheidenentzündung der Beugesehnen an der Basis der Finger.

Die Sehne oder Sehnenscheide verdickt sich und bleibt am Ringband hängen, welches die Sehnen nah am Knochen führt. Bei Beugung rutscht die Verdickung Richtung Handgelenk, beim Versuch der Streckung reibt diese am Ringband, letztendlich bleibt sie am Ringband hängen. Schliesslich kann der Widerstand des Ringbandes nur noch mit Kraftanstrengung überwunden werden und es kommt zum typischen Schnappphänomen.

Ursache ist häufig eine akute oder chronische Überlastung, manchmal lässt sich aber auch kein Grund feststellen.

Im Anfangsstadium kann man durch gezielte Injektion von Cortison einen Rückgang der Entzündung und damit der Verdickung erreichen, die Sehne läuft wieder ohne Beeinträchtigung unter dem Ringband entlang.

Ist es jedoch schon zu einem Schnappphänomen gekommen, hilft meist nur ein operativer Eingriff. Dieser besteht in der Spaltung des Ringbandes und ist ambulant in lokaler Betäubung durchzuführen. Der Schnitt erfolgt unterhalb des Fingers in Querrichtung, ca. 1 cm lang. Das Ringband wird dargestellt und durchtrennt. Somit kann der Finger wieder normal bewegt werden. Der Fadenzug erfolgt nach ca. zwei Wochen.

Durch Narbenbeschwerden und Schwellungszustände können Beschwerden noch mehrere Wochen bestehen, sind aber im Allgemeinen schnell rückläufig.

Eine weitere manchmal nur operativ angehbare Sehnenscheidenentzündung ist die am speichenseitigen Handgelenk. Dort wird die Strecksehne des Daumens so eingeengt, dass es bei fast jeder Streckung des Handgelenks zu starken Schmerzen in diesem Bereich kommt. Sie ist nach dem Schweizer Chirurgen Fritz de Quervain (Tendovaginitis de Quervain) benannt. Auch hier kann man durch eine Infiltration mit entzündungshemmenden Substanzen im Frühstadium versuchen, eine Heilung zu erzielen. Gelingt dies nicht, bleibt hier ebenfalls nur, das behindernde, die Sehne einfassende Band zu durchtrennen.


Dr. Michael Kettenring

Freitag, 28.12.2012

Die Unterbindung des Mannes

Nach abgeschlossener Familienplanung besteht bei vielen Paaren der Wunsch, durch ein einfaches, sicheres und kostengünstiges Verfahren eine erneute Schwangerschaft zu verhindern.

Prinzipiell kann das Verfahren bei Frau und Mann durchgeführt werden – bei der Frau ist dies jedoch deutlich aufwändiger und risikobehafteter.

Viele Paare entscheiden sich somit für die Sterilisation beim männlichen Partner, die sehr einfach in Lokalanästhesie ambulant durchgeführt werden kann. Die Entscheidung hierfür ist jedoch eine, die beide Partner zusammen treffen müssen, da sie dauerhaft ist.

Die Operation besteht in der Durchtrennung der Samenleiter. Diese transportieren die Spermien vom Hoden, wo sie gebildet werden zur Prostata, wo ihr Reservoir ist. Ist diese Leitung unterbrochen, verliert der Mann seine Zeugungsfähigkeit. Um dies dauerhaft zu gewährleisten wird einerseits der Samenleiter durchtrennt und zusätzlich ein etwa 1 cm grosses Teilstück entfernt, um zu verhindern, dass beide Enden wieder zusammenwachsen können.

Der Samenleiter befindet sich im sog. Samenstrang, der neben dem Samenleiter auch die Gefässversorgung des Hodens beinhaltet. Der Samenleiter kann gut am Übergang zwischen Hodensack und Leiste getastet werden. Er wird manuell unter die Haut verschoben und dort eine kleine Betäubung gesetzt, um den kleinen notwendigen Schnitt schmerzfrei vornehmen zu können. Nach Freilegung des Samenleiters wird er unterbrochen und ein ca. 1 cm langes Stück entfernt, die beiden Enden werden mit Fäden zugeknotet und zusätzlich verödet.

Die Samenleiter werden dann gewebetechnisch in einem Labor aufgearbeitet, um zu beweisen, dass es sich auch zuverlässig um den Samenleiter gehandelt hat. Die beiden Wunden (an beiden Seiten des Hodensacks) werden dann durch selbstauflösende Fäden verschlossen, welche nach 2 bis 3 Wochen von alleine abfallen.

Das Risiko des Eingriffs darf als minimal bezeichnet werden. Die Patienten werden vor der Operation aufgefordert, den betroffenen Bereich zu rasieren, damit keine Haare in die Wunde eindringen können. Gängige Schmerzmittel reichen nach der Operation im Allgemeinen aus, um den Wundschmerz zu beherrschen.

Auf die Sexualfunktion hat der Eingriff keinerlei Auswirkung. Sowohl Erektion wie Ejakulation bleiben unbeeinträchtigt. Im Samenerguss befinden sich nur keine Spermien mehr, die Zeugungsfähigkeit ist aufgehoben.

Wichtig zu erwähnen, dass dies aber erst nach einer Wartezeit von ca. 3 Monaten absolut sicher ist, denn es können sich in der Prostata oder in den körpernahen Anteilen des Samenleiters noch Spermien befinden. Vor dem Absetzen einer Empfängnisverhütung muss daher jeder Mann nach ca. 3 Monaten eine Samenprobe durchführen lassen. Findet man darin keine Spermien mehr, kann von einer absolut sicheren Empfängnisverhütung ausgegangen werden.


Dr. Michael Kettenring

Dienstag, 27.11.2012

Der eingewachsene Zehennagel

Hierbei handelt es sich um ein seitliches Einwachsen des Nagels in den Nagelwall. Meistens ist der Grosszeh betroffen. Die Ursache sind einerseits zu enge Schuhe, andererseits ein falsches Schneiden des Nagels. Dieser sollte gerade geschnitten werden und nicht wie am Daumen konvex.

Ist es zu einem Einwachsen des Nagels und dadurch zu einer Entzündung des Nagelwalls gekommen, kann man versuchen durch regelmässige Pflasterapplikation den noch leicht entzündeten Nagelwallanteil zu entlasten. Durch die Applikation von desinfizierenden Salben kann die noch leichte Entzündung eventuell zurückgedrängt werden.

Führt diese Massnahme nicht zum Erfolg, muss die Nagelecke, die in den Nagelwall einwächst, ausgeschnitten werden. Hierbei werden ca. 2 bis 3 mm Nagel entfernt, das Nagelbett bleibt aber erhalten. Dieser kleine Eingriff muss schon in Leitungsanästhesie des Zehs durchgeführt werden, da durch die Entzündung das Gewebe zu schmerzempfindlich ist.

Kommt es zu einer chronischen Entzündung des Zehennagels bzw. auch zu «wildem Fleisch» am betroffenen Nagelwall, ist noch eine etwas grössere operative Massnahme, die sogenannte Emmert-Plastik (Bild rechts), notwendig.

Hierbei wird ein Keil aus Nagelwall und Nagel inklusive des gesamten entzündeten Gewebes ausgeschnitten. Zusätzlich wird das nagelbildende Gewebe, das sogenannte Stratum germinativum in der betroffenen Ecke entfernt. Dadurch soll sich das Wachstum des Nagels so verändern, dass der Nagel schmäler nachwächst. Ist das Gewebe entzündet, muss der Keil im Sinne einer offenen Wundbehandlung offen belassen werden. Auch dieser Eingriff wird in Leitungsanästhesie des Zehs durchgeführt, wofür 2 Spritzen an der Basis des betreffenden Zehs notwendig sind.

Durch regelmässige Verbände, anfangs auch Fussbäder, kann eine Heilung innerhalb von ca. 2 Wochen erreicht werden.

Es kann jedoch auch dann zu einem Wiederauftreten kommen. Verbleiben ein paar nagelbildende Zellen in der Ecke, kommt es gerne zu einem kleinen Nagelsporn, der wiederum aus der Ecke herauswächst. Dieser sollte dann nochmals entfernt werden. Auch ist durch falsche Nagelpflege (falsches Schneiden) wieder eine Verbreiterung des Nagels möglich.

Für die nicht operative Therapie kann auch eine Fusspflege aufgesucht werden. Sollten operative Massnahmen notwendig sein, wird dies meist der Hausarzt oder auch Chirurg durchführen.


Dr. Michael Kettenring

Dienstag, 16.10.2012

Die Kalkschulter

Es handelt sich bei dieser Erkrankung um eine Einlagerung von Kalkkristallen in den die Schulter umgebenden Sehnen.

Dies kann – muss aber nicht – Beschwerden im Bereich der Schulter hervorrufen. Diese Beschwerden reichen von leichten Bewegungsschmerzen bis zu massiven Schmerzen mit weitgehender Bewegungsunfähigkeit («eingefrorene Schulter»).

Auffällig im Röntgenbild ist eine Verkalkung, meist im Bereich des sogenannten Rotatorenmanschettenansatzes, also am Ansatz des Sehnenmantels am Oberarmknochen. Dieser Sehnenmantel, also die Rotatorenmanschette, ist für das «Feintuning» der Schulterbeweglichkeit verantwortlich. Man braucht diese Manschette für fast jede Bewegung des Armes, sodass man auch bei jeder Armbewegung den Schmerz verspürt.

Als Ursache für diese Kalkbildung wird eine chronische Entzündung des Sehnenansatzes angenommen, verursacht durch eine mechanische Enge beim Anheben des Armes. Möglicherweise ist aber auch eine Störung der Durchblutung des Sehnenansatzes für die Kalkbildung mitverantwortlich.

Neben der Befragung und Untersuchung des Patienten ist eine Röntgenaufnahme der Schulter sowie ggf. eine Ultraschalluntersuchung richtungsweisend. Die primäre Behandlung besteht in nichtoperativen Massnahmen. Es werden schmerzstillende und entzündungshemmende Medikamente gegeben. Weiterhin besteht die Möglichkeit, die Entzündung des Sehnenansatzes durch eine gezielte Spritze zu beheben und somit zumindest kurzfristig eine Beschwerdebesserung zu erreichen.

Häufig ist die Erkrankung selbstlimitierend, d.h. bei entsprechend langem Abwarten löst sich das Problem meist von allein. Dies kann jedoch Monate bis Jahre dauern. Über die Prognose beim einzelnen Patienten kann somit keine Aussage gemacht werden. Warum Kalkablagerungen bei manchen Menschen extreme Beschwerden verursachen, bei anderen Menschen wiederum gar keine, weiss man heute noch nicht.

Sind die nichtoperativen Massnahmen ausgeschöpft bzw. der Leidensdruck des Patienten zu gross, bleibt letztendlich die operative Kalkentfernung. Hierbei wird unter Sicht mit einer in das Gelenk eingeführten Kamera der Kalk aufgesucht und über einen weniger als 1 cm messenden Schnitt minimal-invasiv entfernt. Die Erfolgsaussichten betragen hier etwa 90 %. Gleichzeitig wird manchmal eine Erweiterung des Raumes, welcher der Rotatorenmanschette zur Verfügung steht, durchgeführt. Dies sozusagen prophylaktisch, um eine nochmalige Entzündung aufgrund der Verengung zu verhindern.

Anschliessend wird die Schulter kurzzeitig mit einer Schlinge ruhiggestellt, aber ansonsten darf und soll der Patient frühzeitig bewegen.


Dr. Michael Kettenring

Dienstag, 18.09.2012

Der verstauchte Knöchel

Das Umknicken im Knöchelbereich ist wohl die häufigste Sportverletzung überhaupt. Aber auch beim normalen Gehen oder Treppenlaufen kann man sich das Sprunggelenk verdrehen.

Meist bildet sich nach dem starken Schmerz recht schnell eine Schwellung aus. Diese entspricht einem Bluterguss, der sich aufgrund des Anreissens oder Zerreissens der das Sprunggelenk umgebenden Bandstrukturen einstellt.

Meist lässt sich ein Umknicken nach aussen feststellen, hier sind die Aussenbänder gefährdet. Bei einem Umknicken nach innen kommt es hingegen häufiger zu einem knöchernen Schaden, also zu einem Bruch des Knöchels.

Der Mensch besitzt 3 Aussenbänder: ein vorderes, ein unteres und ein hinteres. Diese reissen auch in dieser Reihenfolge, d.h. das vordere zuerst, das hintere zuletzt. Nach Ausschluss eines Knochenbruchs durch eine Röntgenaufnahme erfolgt in den allermeisten Fällen eine Akutbehandlung nach dem PECH-Schema:

P = PAUSE: Schonung durch kurzfristige Entlastung
E = EIS: Kühlung
C = COMPRESSION: Kompressionsbehandlung zur Reduzierung der Schwellung
H = HOCHLAGERUNG

Direkt nach dem Umknicken lässt sich häufig durch die Untersuchung keine abschliessende Diagnose über die verbliebene Stabilität stellen, da das Sprunggelenk zu geschwollen und zu schmerzhaft ist. Deshalb empfiehlt sich eine nochmalige Untersuchung der Stabilität durch den Hausarzt nach ca. 5 bis 6 Tagen. Sollte dieser dann der Meinung sein, dass weiterführende Diagnosemittel wie z.B. eine Kernspintomografie notwendig sind, kann er diese veranlassen.

In den allermeisten Fällen ist dies jedoch nicht notwendig, eine reine Bandverletzung lässt sich durch eine gute Untersuchung nachweisen, eine Bandagen- oder Schienenbehandlung für 4 bis 6 Wochen schliesst sich an. Es soll durch die Schienenbehandlung sichergestellt werden, dass die Bänder während der Heilungsphase durch ein erneutes Umknicken nicht wieder zerreissen. Unterstützend kann ein physiotherapeutisches Stabilisierungstraining rezeptiert werden, ist jedoch nicht immer erforderlich.

Nur in Ausnahmefällen ist eine operative Stabilisierung notwendig. So bei knöchernen Bandausrissen oder in den seltenen Fällen einer Verletzung aller 3 Bänder am Aussenknöchel mit daraus folgender ausgeprägter Instabilität. Kann jedoch durch eine nicht operative Behandlung letztendlich keine ausreichende Stabilität erreicht werden, kommt hier ebenfalls die operative Stabilisierung in Frage. Hierbei wird ortsständiges Weichteil«material» wie Narbengewebe oder Knochenhaut dazu verwendet, die Bandstrukturen zu stärken. In seltenen Fällen wird auch eine dort lokalisierte Sehne entnommen und als Ersatz herangezogen.


Dr. Michael Kettenring

Donnerstag, 16.08.2012

Das gebrochene Handgelenk

Das Handgelenk besteht aus mehreren Knochen. Auf der Seite des Unterarms liegen Elle und Speiche, auf Seite der Hand Mondbein und Kahnbein.

Meist bricht die Speiche. Dieser handgelenksnahe Speichenbruch ist der häufigste Knochenbruch beim Menschen überhaupt.

Ursache ist meist ein Sturz auf die nach hinten gestreckte Hand. Schnell einschiessender Schmerz, Schwellung oder gar eine äussere Fehlstellung weisen auf einen Handgelenksbruch hin. Gesichert wird die Diagnose durch eine Röntgenaufnahme des Handgelenks in zwei Ebenen.

Die Frage, die sich stellt und die über die weitere Therapie entscheidet: Ist der Bruch verschoben bzw. verschiebungsgefährdet? Kann die Frage mit «Ja» beantwortet werden, muss die Speiche zumindest eingerichtet, meist sogar operativ stabilisiert werden. Hierfür stehen verschiedene Implantate zur Verfügung. Während die meisten Brüche ausserhalb und innerhalb des Gelenkes mit Drähten, Schrauben und Platten versorgt werden können, müssen die Trümmerbrüche meist durch einen sogenannten Fixateur externe, also einen äusseren Spanner, versorgt werden.

Ziel jeglicher operativer Stabilisierung ist die Wiederherstellung von Beweglichkeit und Funktion. Dies lässt sich nur bewerkstelligen durch eine passgenaue Wiederherstellung der Gelenkflächen.

Die Stabilisierung durch Implantate – heute meist aus Titan – führt jedoch nur zu einer Übungsstabilität. Das heisst, die Platten und Schrauben halten den Knochen in idealer Position, heilen muss er von alleine. Erst nach der Knochenbruchheilung, welche 4 Wochen bis mehrere Monate in Anspruch nimmt, ist auch eine Belastungsstabilität erreicht. Für ein insgesamt gutes Ergebnis ist neben der chirurgischen Stabilisierung auch eine gute physiotherapeutische Beübung und die Motivation des Patienten gefragt. Aber dies trifft für viele unfallchirurgische Operationen zu.

Nach kompletter Ausheilung des Bruchs stellt sich häufig die Frage, ob das implantierte Material wieder entfernt werden muss. Die Frage kann an vielen Lokalisationen (nicht an allen) eindeutig mit «Nein» beantwortet werden. Sollte jedoch das Implantatmaterial subjektiv oder objektiv stören, wird es entfernt. Dies ist dann meist mit einem ambulanten Eingriff möglich.


Dr. Michael Kettenring

Mittwoch, 18.07.2012

Das künstliche Schultergelenk

Im Vergleich zum Hüft- oder Kniegelenksersatz wird ein künstliches Schultergelenk zwar immer noch selten implantiert, die Zahlen steigen dennoch rasant an. Auch weil es in den vergangenen Jahren hier sowohl von der Implantate-Technik als auch von der chirurgischen Technik deutliche Weiterentwicklungen gegeben hat.

Die Schulter selbst ist durch die anatomischen Voraussetzungen ein sehr kompliziertes Gelenk. Die knöcherne Führung ist durch die kleine flache Gelenkpfanne sowie den grossen kugeligen Oberarmkopf kaum vorhanden. Auch deshalb ist die Schulter das beweglichste Gelenk des Körpers. Hier haben die Muskel- und Sehnenansätze neben der Aufgabe der Bewegung des Armes auch stabilisierende Funktionen, weshalb sie schon relativ früh einem Verschleiss unterliegen.

Für die verschiedenen degenerativen Krankheiten der Schulter, aber auch für Brüche des Oberarmkopfes gibt es inzwischen eine Vielzahl von unterschiedlichen Schulterersatzprothesen. So reicht beispielsweise eine Teilprothese aus, wenn nur der kugelige Anteil des Oberarmkopfes betroffen ist. Bei Erkrankungen, die beide Gelenkanteile betreffen, ersetzt man auch beide. Ist der sehnige und muskuläre Mantel der Schulter intakt, wird eine sogenannte anatomische Prothese eingesetzt, d.h. die neue Kugel ist dort wo auch im Gelenk die Kugel war, ebenso verhält es sich mit der Schulterpfanne. Ist jedoch der sehnige Mantel nicht mehr vorhanden oder stark verschlissen, wird die umgekehrte Technik gewählt. Der Arm ist dann besser beweglich wenn die neue Pfanne dort ist wo die Kugel war und umgekehrt. Des weiteren gibt es inzwischen von jeder Gruppe auch Prothesen mit sehr kurzer Verankerung, sodass hier weniger Knochen entfernt werden muss. Dies hat vor allem bei jüngeren Patienten Vorteile, denn man weiss zur Zeit noch wenig über die Haltbarkeit, so dass bei der Implantation beim jüngeren Menschen (orthopädisch sind alle Menschen unter 65 Jahren jung) durchaus auch mit einem nochmaligen Wechsel des Gelenkersatzes gerechnet werden muss.

Dies individuell mit jedem Patienten zu besprechen und Vor- und Nachteile der verschiedenen Systeme aufzuzeigen ist Aufgabe des Arztes. Nur ein gut aufgeklärter Patient wird auch ein motivierter Patient sein, was die Einhaltung der Bewegungslimite und die genaue Durchführung der Physiotherapieprogramme betrifft. Auch darf man die Möglichkeit von Komplikationen nicht verschweigen. Schlimmstenfalls kommen Keime an die Prothese, die zu einer Infektion führen. Des weiteren kann die Prothese früher als gedacht auslockern. Sie kann instabil sein, d.h. es kommt zu Ausrenkungen des Gelenkes. Schliesslich kann es beim Einbau zu Gefäss- und vor allem Nervenschädigungen kommen, die teilweise nicht mehr rückbildungsfähig sind. All diese Komplikationen treten sehr selten auf, sind aber dennoch vorhanden. Letztendlich ist jedoch die Implantation eines Schultergelenkersatzes heute viel risikoärmer und technisch ausgereifter und zeigt deutlich bessere Ergebnisse wie noch vor 10 Jahren.


Dr. Michael Kettenring

Mittwoch, 27.06.2012

Wenn der Stossdämpfer klemmt

Das Kniegelenk des Menschen ist mannigfaltigen Belastungen ausgesetzt. Hierbei kommt dem Meniskus eine zentrale Rolle zu. Er ist sozusagen der Stossdämpfer des Gelenks.

Er besteht aus faserigem Knorpel und liegt als halbmondförmige Scheibe zwischen Ober- und Unterschenkelknochen. Er verteilt die Kräfte, welche auf den oberen Teil des Schienbeins einwirken und hat somit eine wichtige Funktion zum Schutz des Gelenkknorpels.

Kommt es hier durch ein Verdrehen des Kniegelenkes oder aus Verschleissgründen zu Einrissen, kann dies erstens schmerzen und zweitens zu weiterführenden Problemen mit dem Gelenkknorpel führen. Nicht jeder Meniskusriss ist immer unbedingt operationsbedürftig. Kleine, in die Unterfläche einstrahlende Risse, können auch einmal, sollten sie wenig Beschwerden verursachen, ohne Operation behandelt werden. Liegt jedoch ein Riss vor, der ausgeprägte Beschwerden verursacht, oder ist der Riss entsprechend gross mit der Gefahr der weiteren Vergrösserung, ist eine operative Behandlung per Gelenkspiegelung, also eine arthroskopische Operation angezeigt.

Die Behandlung von Meniskusläsionen ist die am häufigsten notwendige arthroskopische Operation. Bei einer Arthroskopie (Gelenkspiegelung) wird minimalinvasiv, d.h. über 2 bis 3 kleine (ca. 5mm) Schnitte einerseits eine Kamera in das Kniegelenk eingeführt und über die anderen Schnitte dünne speziell entwickelte Werkzeuge in das Gelenk eingebracht. Das Kniegelenk wird mit einer sterilen Spülflüssigkeit aufgefüllt. Mit dem Bild, welches die Kamera im Gelenk aufnimmt, kann einerseits das gesamte Gelenk beurteilt werden, andererseits können die meisten Operationen gleich mit durchgeführt werden, ohne das Gelenk selbst zu öffnen.

In Abhängigkeit von Alter, Lokalisation, Rissform und evtl. vorliegenden Begleitverletzungen wird eine Teilentfernung oder eine Naht durchgeführt. Dies wird ausführlich vor der Operation besprochen, auch unter Zuhilfenahme der sogenannten Kernspintomografie, einer Schnittbilduntersuchung, bei der durch starke Magnetfelder Bilder des Kniegelenkes generiert werden, auf denen man im Vergleich zum normalen Röntgenbild nicht nur den Knochen, sondern auch Bandstrukturen, Knorpel und eben auch den Meniskus sieht.

Bei der Teilentfernung wird der gerissene Anteil mit speziellen, dünnen Stanzen entfernt und der Rest mit einer dünnen Fräse geglättet, sodass ein glatter und stabiler Rest verbleibt. Bei frischen Rissen, welche sich im durchbluteten kapselnahen Meniskus befinden, kann eine Meniskusnaht angestrebt werden. Dies wird mit speziellen Instrumenten durchgeführt, welche es ermöglichen, fast jeden Teil des Meniskus zu nähen. Während man nach einer Meniskusteilentfernung nach wenigen Tagen meist schon ohne Gehstützen laufen kann, ist es bei einer Refixation abhängig vom Ort des genähten Risses notwendig, bis zu 6 Wochen die Beweglichkeit einzuschränken bzw. das Bein nur teilweise zu belasten.


Dr. Michael Kettenring

Donnerstag, 24.05.2012

Moderne Knochenbruchbehandlung

Im Rahmen des Notfalldienstes ist die Behandlung von Knochenbrüchen sehr häufig. Hierbei gibt es sehr «häufige» Brüche wie z.B. den Handgelenksbruch oder Knöchelbruch, aber auch seltene Brüche wie den Fersenbeinbruch oder den Bruch des Kahnbeins an der Hand.

Es gibt «einfache» und komplizierte Knochenbrüche. Und nicht jeder «einfache» ist in jedem Alter einfach. Knochenentkalkung, also Osteoporose kann aus einem einfachen Bruch durchaus einen kompliziert zu versorgenden machen.

Die Behandlung der Knochenbrüche hat in den letzten 12 bis 15 Jahren deutliche Fortschritte gemacht. Die Ergebnisse sind durch den Einsatz sogenannter winkelstabiler Implantate extrem verbessert worden. Die Fixierschrauben, welche die Platte an den Knochen fixieren, lockerten früher häufig aus. Dies ist durch die Entwicklung neuer Plattensysteme wesentlich besser geworden. Vereinfacht ausgedrückt sind die Implantate heute schmaler, aber dennoch stabiler. Für viele Körperregionen gibt es inzwischen formangepasste, d.h. der Anatomie des Knochens nachgeformte Implantate, welche wenig «auftragen» und so weniger störend sind.

Heilen muss der Knochen aber weiterhin von selbst. D.h. die moderne Unfallchirurgie kann zwar den Knochen wieder so einrichten und fixieren, dass die besten Voraussetzungen für eine Knochenbruchheilung bestehen. Die Heilung selbst vollzieht jedoch der Organismus selbst. Jede gerauchte Zigarette beispielsweise vermindert die Durchblutung im Bereich des Knochenbruches signifikant.

Ziel einer operativen Knochenbruchbehandlung ist im Vergleich zur Behandlung ohne Operation meist die frühzeitigere Wiederherstellung der Beweglichkeit. Sollte der Bruch beispielsweise verschoben sein, ist meist eine Operation notwendig, um den Bruch einzurichten und die gerichteten Fragmente durch Implantate, z.B. Platten, Schrauben oder Nägel an ihrer Position zu halten. Ist der Bruch nicht verschoben und eine weitere Verschiebung auch unwahrscheinlich, kann durchaus auch heutzutage mit Ruhigstellung im Cast (Kunststoffgips) behandelt werden.

Jede Knochenbruchbehandlung ist also abhängig vom Bruch, von der Verschiebung, vom Alter und Anspruch des Patienten, von den sonstigen körperlichen Gegebenheiten (z.B. Diabetes, Durchblutungsstörungen, Möglichkeit zu entlasten) eine individuelle Entscheidung und muss mit jedem Patienten besprochen werden.

Durch die insgesamt jedoch heute besseren Versorgungsmöglichkeiten auch für komplexe Situationen haben sich die Ergebnisse der operativen Therapie deutlich verbessert. Wie alles in der Medizin hat aber auch dies seinen Preis. Kostete beispielsweise früher eine Fixierschraube aus Stahl etwas 4 Franken, kostet heute eine winkelstabile Titanschraube 40 bis 60 Franken. Die Politik, letztendlich die Gesellschaft muss entscheiden, ob sie diesen medizinischen Fortschritt bezahlen möchte oder nicht. Wir als Ärzte sind gewillt, unseren Patienten das für diesen Fall am besten geeignete Implantat zur Verfügung zu stellen.


Dr. Michael Kettenring

Dienstag, 17.04.2012

Das Karpaltunnelsyndrom

Der Karpaltunnel liegt beugeseitig am Handgelenk und ist eine Vertiefung, in der die Hand- und Fingerbeugesehnen sowie ein wichtiger Handnerv, der sogenannte Medianusnerv verläuft.

Kommt es in diesem Tunnel zu einer Druckerhöhung, hervorgerufen z.B. durch eine Sehnenscheidenentzündung, durch rheumatische Erkrankungen oder auch durch die Heilung eines Handgelenksbruches, tangiert dies primär die «weichste» Struktur im Karpaltunnel, den Medianusnerv. Dieser ist unter anderem für die Sensibilität von Daumen, Zeige- und Mittelfinger verantwortlich. Gerät er unter Druck, kommt es zum «Kribbeln» oder «Einschlafen» dieser Finger. Teilweise berichten die Patienten auch über ziehende Schmerzen bis zum Ellenbogen oder sogar zur Schulter, welche vermehrt nachts auftreten. Feinmotorische Tätigkeiten können teilweise nicht mehr durchgeführt werden, Sachen fallen aus der Hand. Im weiteren Verlauf kommt es auch zu Ausfällen der Nervenfasern, welche die Daumenballenmuskulatur bewegen.

Die Diagnose lässt sich fast schon durch die typische Symptomatik stellen. Wie weit die Nervenschädigung fortgeschritten ist, lässt sich häufig durch eine neurologische Untersuchung klären. Hierbei wird die Reizleitungsgeschwindigkeit des Nerven gemessen. Ist diese noch nicht stark eingeschränkt und die Symptome auf die Nacht konzentriert, kann man durchaus primär eine nichtoperative Behandlung versuchen. Diese besteht meist im Tragen einer Nachtschiene, mit der verhindert werden soll, dass der Nerv durch die Überstreckung des Handgelenks beim Schlafen zusätzlich unter Druck kommt.

Lässt sich hiermit jedoch keine Beschwerdefreiheit erzielen oder ergibt die neurologische Untersuchung schon eine höhergradige Einengung, bleibt nur die operative Entlastung. Hierbei muss das Dach des Tunnels, ein quer verlaufendes Band in Höhe der Handwurzel und des Handgelenks gespalten werden. Früher musste man hierfür einen relativ langen längsverlaufenden Schnitt durchführen. Der Trend ging jedoch auch hier, wie im gesamten Gebiet der operativen Medizin, zu schonenderen Verfahren, bei denen der eigentliche Hautschnitt deutlich kleiner ist. Durch diesen kleineren Schnitt wird dann das Querband mit einem speziellen Instrument dargestellt und mit einem Skalpell geschlitzt ohne den darunter liegenden Nerv zu schädigen.

Der Eingriff selbst dauert ca. 10 bis 15 Minuten und ist ambulant durchführbar. Eine Vollnarkose ist meist nicht notwendig, es wird nur eine Betäubung des Armes durchgeführt. Häufig wird die Sensibilität schon nach Tagen deutlich besser, es kann jedoch auch mehrere Wochen bis zur Erholung des Nerven dauern. In seltenen Fällen ist der Nerv schon so geschädigt, dass keine Verbesserung mehr erzielt werden kann.


Dr. Michael Kettenring

Freitag, 30.03.2012

Die Blinddarmentzündung

Der Blinddarm – chirurgisch genauer der Wurmfortsatz oder die Appendix – ist ein wurmförmiges Anhängsel am Beginn des Dickdarms. Aufgrund von Lageanomalien, Kotsteinen und auch einmal Fremdkörpern (z.B. Kirschkern) kann es zu einem Verschluss und damit zu Durchblutungsstörungen der Wurmfortsatzwand kommen. Es bildet sich dann eine Entzündung aus, die zahlenmässig die häufigste des Bauchraumes ist.

Typisch sind Bauchschmerzen, welche um den Nabel beginnen und dann in den rechten Unterbauch wandern. Uebelkeit und Erbrechen können damit einhergehen, häufig entwickeln die Patienten Fieber.

Die sicherste Diagnose stellt der erfahrene Arzt durch das Abtasten des Bauches. Zur weiteren Diagnostik gehören die Untersuchung des Blutes mit Erhöhung von bestimmten Entzündungsparametern sowie die Ultraschalluntersuchung. Letztendlich gibt es jedoch keinen Parameter, welcher eine Blinddarmentzündung sicher beweist bzw. sicher ausschliesst.

Deshalb ist es häufig notwendig, dass Patienten im Spital verbleiben, auch wenn sie primär nicht operiert werden. Durch die regelmässige Untersuchung durch möglichst den gleichen Arzt kann eine Tendenz erkannt werden, inwiefern sich der Bauchbefund verbessert oder verschlechtert.

Kommt der Chirurg jedoch zu dem Ergebnis, dass eine Blinddarmentzündung wahrscheinlich ist, sollte zeitnah operiert werden. In Kauf wird dabei genommen, dass unter Umständen auch einmal «umsonst» operiert wird.

Die Operation selbst kann heutzutage meist in Schlüssellochtechnik durchgeführt werden. Hierbei wird eine stabförmige Kamera in den Bauchraum eingebracht und durch zwei kleine zusätzliche Schnitte lange dünne Instrumente wie Scheren und Pinzetten eingeführt um den Blinddarm zu entfernen.

Aber auch die offene Operation ist möglich, v.a. wenn der Blinddarm schon geplatzt ist oder die Entzündung weit fortgeschritten ist. Nach der Operation bleibt der Patient wenige Tage im Spital, abhängig vom Ausmass der Entzündung und der Wiedererlangung der Darmfunktion. Durch regelmässige Laborkontrollen wird sichergestellt, dass die Entzündung im Bauchraum abklingt.

Ist der Blinddarm jedoch schon geplatzt gewesen oder lag schon eine Entzündung des umgebenden Gewebes vor, kann der Spitalaufenthalt auch länger sein. Möglich sind dann auch nochmalige Operationen, bei denen der Bauchraum wiederholt gereinigt und gespült werden muss.

Insgesamt ist die Blinddarmoperation jedoch ein absoluter Routineeingriff mit einer sehr geringen Komplikationsrate. Er wird am Spital Menziken immer von einem chirurgischen Facharzt durchgeführt.


Dr. med. Michael Kettenring

Donnerstag, 01.03.2012

Der krumme grosse Zeh

Der sogenannte Hallux valgus, also der auswärtsgeneigte Grosszeh ist wohl eines der häufigsten Krankheitsbilder, mit denen sich Patienten in orthopädische oder chirurgische Behandlung begeben.

Als Hauptursache wird heutzutage das Tragen von Schuhwerk angesehen. Untersuchungen zeigten, dass ca. ein Drittel der schuhetragenden Menschheit an einem mehr oder weniger ausgeprägten Hallux valgus leiden, aber nur 1% der Menschen, welche sich z.B. in den Savannen Afrikas ohne Schuhe fortbewegen. Es kommt durch falsches Schuhwerk zur Bildung eines Senkspreizfusses, der die Aussenneigung des Grosszehs durch eine Veränderung des Sehnenzuges verstärkt.

Eine weitere Ursache stellt die Vererbung dar. Meist hatten eben schon die Eltern Probleme mit einem Hallux valgus. Neben der störenden Kosmetik beklagen die Betroffenen häufig Schmerzen im Bereich des innenseitigen, prominenten Grosszehengrundgelenkes sowie über eine krallenartige Veränderung der sonstigen Zehen. Im weiteren Verlauf kann sich eine Arthrose im Grosszehengrundgelenk ausbilden, welche dann meist noch schmerzhafter ist. Die Therapie besteht im Anfangsstadium in der Anpassung von orthopädischen Schuheinlagen, um die ursprüngliche Fussstatik wieder herzustellen. Gleichzeitig kann durch eine physiotherapeutische Beübung der Fussmuskulatur die Krankheit zumindest verzögert werden. Im fortgeschrittenen Stadium bleibt nur die operative Therapie. Beschrieben sind bisher über 200 Operationsmethoden, wenn man die üblichen Varianten mit einbezieht. Je nach Stadium kommen hier verschiedene Verfahren in Betracht. Hierbei unterscheidet man grundsätzlich Eingriffe am Knochen, um die Grosszeh zu begradigen und begleitende Weichteileingriffe, um den Sehnen und Muskelzug am Grosszeh zu reduzieren.

Welches Verfahren bei welchem Patienten angewandt wird, bespricht der Arzt abhängig von Stadium der Erkrankung, Alter und Aktivitätsniveau des Patienten, Knochenqualität, Bandstabilität und zusätzlicher Vorfussdeformitäten (z.B. Krallenzeh)ausführlich. Bei den gängigen, d.h. am meisten durchgeführten Methoden wird an unterschiedlichen Stellen des 1.Mittelfussknochens eine Knochendurchtrennung durchgeführt und danach mit Schrauben, Platten oder Spangen der Knochen so korrigiert, dass der Grosszeh begradigt wird. In der gleichen Operation werden Gelenkkapsel, Sehnen und Bänder korrigiert.

Die Nachbehandlung besteht aufgrund des chirurgisch herbeigeführten Knochenbruchs meist in einer mehrwöchigen Teilbelastung in einem Spezialschuh. Lymphdrainage und andere Massnahmen sollen zu einer schnellen Reduzierung der Schwellung führen, letztendlich wird sich jedoch ein Normalzustand erst nach Monaten einstellen. Eine Hallux-Operation ist deshalb nichts, was man so im «vorbeigehen» durchführen lässt, sondern bedarf einer entsprechenden Nachbehandlung, auch einer entsprechenden Planung nicht nur von Seiten des Chirurgen, sondern bezüglich der Arbeitsunfähigkeit auch von Seiten des Patienten.


Dr. med. Michael Kettenring

Donnerstag, 02.02.2012

Das Kreuz mit dem Kreuzband

Immer im Winter kommt es vor allem durch den Skisport zu einer Häufung von Knieverletzungen, die eine längere Rekonvaleszenz zu Folge haben. Eine häufige Verletzung ist hier der Riss des vorderen Kreuzbandes. Dieses ist eines von zwei Bändern innerhalb des Kniegelenkes, welche das Vor- und Rückschieben des Körpers auf dem Schienbein stabilisieren. Zusätzlich stabilisiert v.a. das vordere Kreuzband noch die Rotation des Körpers auf dem Unterschenkel.

Man braucht also eigentlich das vordere Kreuzband. Falls es reisst, sollte man es demzufolge eigentlich ersetzen. Eine Naht scheidet von vornherein aus, da sie deutlich schlechtere Ergebnisse bringt wie der primäre Ersatz durch eine körpereigene Sehne. Warum eigentlich? Weil die Notwendigkeit zur Operation individuell entschieden werden muss. Ein 40jähriger Büroarbeiter, welcher auch ohne Kreuzband eine gute Kniestabilität aufweist und wenig kniebelastenden Sport treibt muss sicher weniger dringend operiert werden wie ein extrem sportlich aktiver Mittfünfziger mit hoher Kniebelastung, der häufig bei schon normalen Bewegungen aufgrund der fehlenden Stabilität im Knie einknickt.

Nicht strittig erscheint die OP-Notwendigkeit in noch jungen Jahren, da diese Patienten noch ein ganzes Leben mit nicht perfekt stabilem Knie vor sich haben. Auch dieses etwas Mehr an Instabilität führt dann im Durchschnitt zu einem früheren Gelenkverschleiss, so dass hier der Ersatz des Kreuzbandes zu empfehlen ist. Dies gilt auch für Kinder und Jugendliche.

Ob bei einem Patienten ein Kreuzbandersatz notwendig ist, ist also immer eine individuelle Entscheidung und muss aufgrund des Alters, des Ausmasses der Instabilität und des körperlichen Anspruches des Patienten zusammen mit dem Chirurgen oder Orthopäden entschieden werden.

Beim Ersatz des Kreuzbandes bestehen verschiedene Möglichkeiten. Am häufigsten wurde früher ein Teil der Kniescheibensehne benutzt, in den letzten Jahren ging man immer mehr dazu über, eine Oberschenkelsehne als Ersatz zu wählen.

Diese Ersatzsehne muss fest im Knochen fixiert werden, wofür die Medizintechnik mehrere Verankerungssysteme zu Verfügung stellt. Wichtig für den jeweiligen Operateur ist eine gute Vertrautheit mit seinem System, dass er für seine jeweilige Operationstechnik gewählt hat.

Die Operation selbst dauert zwischen 45 und 75 Minuten, abhängig auch von eventuell noch mitzubehandelnden Verletzungen (z.B. Meniscusriss) im gleichen Knie. Die Operation wird heutzutage komplett in Schlüssellochtechnik durchgeführt.

Nach der Operation erlauben die meisten Operateure eine Teilbelastung des Beines für wenige Wochen bis dann zur Vollbelastung übergegangen werden kann. Velofahren im Rahmen der Krankengymnastik ist nach ca. 6 Wochen erlaubt, leichtes Lauftraining nach etwa 3 Monaten. Kontaktsportarten und Skifahren erlaube ich meinen Pateinten erst nach einem Jahr.


Dr. med. Michael Kettenring

Donnerstag, 01.12.2011

Gallensteine

Gallensteine sind eine relativ häufige Erkrankung. Gerade in der Winterzeit mit im Verhältnis zum Sommer fetthaltigerem Essen kommt es zu einer Häufung damit verbundener Beschwerden.

Die Galle selbst wird gebildet in der Leber. Sie wird dann in die Gallenblase, welche als Reservoir dient, transportiert, von wo sie wiederum nach Nahrungsaufnahme durch einen hormongesteuerten Reflex in den grossen Gallengang und von dort in den Dünndarm abgegeben wird. Dort trägt sie unter anderem zur Fettverdauung bei. Bilden sich nun durch ein Ungleichgewicht der löslichen Bestandteile Steine in der Gallenblase, macht dies bei etwa einem Viertel der Betroffenen Beschwerden. Diese können in einem einfachen Druckgefühl im rechten Oberbauch bestehen. Aber auch krampfartige, starke Schmerzen können durch eine Verlegung des Gallenblasenausgangs auftreten. Sollte dieser Stau länger anhalten, kann eine Entzündung der Gallenblase die Folge sein. Spätestens dann sollte die Entscheidung zur Gallenblasenentfernung getroffen werden. Insgesamt gilt die Empfehlung, Beschwerden verursachende Gallensteine zu entfernen. Da die weitaus überwiegende Zahl der Gallensteine in der Gallenblase vorkommt, bedeutet dies die Notwendigkeit der Gallenblasenentfernung.

Die Diagnose stellt der Arzt einerseits durch die Befragung und die typischen Beschwerden des Patienten, andererseits durch die Ultraschalluntersuchung. Weiterhin trägt die Bestimmung von verschiedenen Blutparametern zur Diagnosesicherung bei. Prinzipiell gibt es noch die Möglichkeit, die Gallensteine durch Medikamente aufzulösen oder sie zu zertrümmern. Davon sollte man jedoch Abstand nehmen, da dies einerseits Komplikationen auslösen kann, andererseits, falls überhaupt wirksam, das Wiederauftreten sehr wahrscheinlich ist. Die vernünftigste Therapie besteht in einer Entfernung der Gallenblase. Dies sollte wenn möglich in den ersten Tagen der Entzündung oder dann später im entzündungsfreien Intervall nach 4 bis 6 Wochen erfolgen.

Die Operation wird seit vielen Jahren in Schlüssellochtechnik durchgeführt. Hierbei wird eine stabförmige Kamera in Bauchnabelhöhe in den Bauchraum eingeführt, der Bauch mit Gas aufgedehnt und über kleine Schleusen lange, stabförmige Instrumente in den Bauchraum eingebracht, mit denen die Gallenblase aus dem Verbund mit Leber und Gallengang heraus präpariert wird. Dies alles indirekt von aussen durch Sicht auf einen Videomonitor. Nur wenn die Verhältnisse vor Ort durch Entzündungen oder Verwachsungen sehr schwierig sind bzw. während der Operation Komplikationen auftreten, ist noch eine offene Gallenblasenentfernung notwendig. Nach der Operation bleibt man nur wenige Tage im Spital, dann ist die Entlassung nach Hause möglich. Am Anfang ist anzuraten, auf fettreiche Speisen oder hochprozentigen Alkohol zu verzichten, da der Gallengang nun die Reservoirfunktion der Gallenblase mit übernehmen muss.


Dr. med. Michael Kettenring

Donnerstag, 03.11.2011

Schulterschmerzen – was nun?

Die Schulter ist das beweglichste Gelenk des Körpers. Dies verdankt sie der Tatsache, dass sie vor allem durch Weichteile, d.h. Sehnen und Bänder geführt ist und das Gelenk knöchern aus einer grossen Kugel (Oberarmkopf) und einer kleinen tellerartigen Pfanne besteht. Diese Konstruktion ermöglicht einen grossen Bewegungsumfang.

Leider unterliegt diese Konstruktion jedoch einem Verschleiss, der sich ab dem 40. Altersjahr zunehmend einstellen kann: Die Sehnen – die sogenannte Rotatorenmanschette – ziehen in einem engen Kanal oberhalb der Kugel entlang und können dort abgedrückt werden. Hält dieser Zustand lange an, kann es zu einer chronischen Entzündung des Sehnenansatzes mit Kalkeinlagerungen oder sogar zu Teilabrissen und kompletten Rissen dieser Sehnen kommen. Folgen sind Schmerzen und teilweise auch Bewegungseinschränkungen im Bereich des Schultergelenks. Diese führen dann den Patienten zum Arzt. Durch eine entsprechende Befragung des Patienten, eine ausführliche Untersuchung der Schulter und zwei bis drei spezielle Röntgenaufnahmen kann man meist schon eine gewisse Aussage über die Schmerzursache treffen. Bleibt eine Unklarheit oder möchte der Arzt einen möglichen Abriss der Rotatorenmanschette ausschliessen – wird eine Magnetresonanztomografie veranlasst. Ist die Sehne vollständig intakt, kann die Erstbehandlung auf die Physiotherapie, ggf. unter Schmerzreduzierung durch eine Spritze an die Engstelle, setzen.

Die Physiotherapie arbeitet darauf hin, den der Rotatorenmanschette zur Verfügung stehenden Raum etwas zu verbreitern, indem sie die Kugel, also den Oberarmkopf, etwas absenkt. Gelingt dies auf Dauer nicht, sollte man mit einem schulterchirurgisch erfahrenen Chirurgen die weiteren Möglichkeiten diskutieren. Sind ein oder mehrere Sehnen gerissen, sollte ebenfalls die Vorstellung bei einem Schulterspezialisten erfolgen. Nicht jeden Riss muss man unbedingt immer operieren. Hier spielen patientenbezogene Parameter wie Alter, berufliche Tätigkeit, sportliche Ambition und vor allem auch das Beschwerdeausmass die entscheidende Rolle. Die Entscheidung für oder gegen eine Operation ist immer eine individuelle und ausführlich mit dem Patienten zu diskutieren. Nur ein gut aufgeklärter Patient ist auch bereit, die zum Teil lange Rekonvaleszenz mitzutragen und entsprechend motiviert die Behandlung anzugehen.

Die Wiederherstellung der Beweglichkeit nach einer Sehnennaht ist nämlich ein langer Prozess, der nur im optimalen Zusammenspiel zwischen Patient, Arzt und Physiotherapeut ein gutes und zufriedenstellendes Ergebnis erbringt. Ein weiteres Verschleissproblem ist die Schultergelenksarthrose. Hier unterliegen nicht die Weichteile und Sehnenansätze dem Verschleiss, sondern der Knorpel. Hier ist manchmal die Einbringung eines künstlichen Schultergelenks notwendig. Eine Operation, bei der es in den vergangenen Jahren deutliche Verbesserungen gegeben hat. Vielen Patienten kann man hierdurch heute sowohl von Seiten des Schmerzes als auch von Seiten der Beweglichkeit helfen. Insgesamt hat das Verständnis der Schulterbeschwerden und ihrer Ursachen in den vergangenen 10 Jahren deutliche Fortschritte gemacht. Dies zum Teil aufgrund der Möglichkeit, viele Operationen heute mittels Schlüsselloch-Chirurgie durchzuführen, zum anderen Teil jedoch auch aufgrund der neuen und hochauflösenden digitalen Bildgebung. Am Anfang steht jedoch immer noch die ausführliche Erhebung der Vorgeschichte und die Untersuchung der Schulter durch den Arzt.


Dr. med. Michael Kettenring

Freitag, 07.10.2011

Nationaler Spitaltag

Der Arztberuf ist ein Knochenjob. Glauben Sie nicht? Dann haben Sie wahrscheinlich den nationalen Spitaltag im September verpasst. Im Zweijahres-Turnus öffnen Spitäler in der Schweiz ihre Türen und geben damit der Bevölkerung einen interessanten Einblick in das tägliche Leben eines Spitals. Im Asana-Spital Menziken stiess dieser spezielle Tag auf ein grosses Interesse.

Ihre Gesundheit liegt uns am Herzen: So lautet das Motto im Spital Menziken. «Deshalb geben wir den Besuchern gerne einmal Einblick in das Herz eines jeden Spitals», wie Direktor Dr. Martin Kwiatecki erklärt. Und dieses angesprochene Herz und allerheiligste eines jeden Spitals, ist der Operationssaal. In Menziken konnten die Besucher gleich zwei Säle besichtigen. Dr. med. Fabio Sorrentino und Dr. med. Markus Steiner zeigten dort mit dem Verplatten und Verschrauben von Brüchen sowie dem Einsetzen von Hüftgelenken eindrücklich, dass diese chirurgischen Eingriffe wahre Knochenarbeit sind. Mit Hammer, Bohrer, Meissel etc. gingen sie ans Werk und sorgten für grosses Staunen bei den Besuchern.

Operationsfilme und die Vorführung eines chirurgischen Navigationsgerätes durch Dr. med. Michael Kettenring stiessen ebenso auf grosses Interesse wie die Besichtigungen eines Patientenzimmers, der Physiotherapie und des Rettungswagens. Das Gipsen war derweil bei den kleinen Besuchern der grosse Renner.

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